El ajuste de dosis de antimicrobianos en los pacientes con las terapias de soporte renal y cardiorrespiratoria es bastante dificultoso por los cambios que se producen en la farmacocinética y farmacodinamia de los pacientes críticos.
Cuando se utilizan este tipo de técnicas podemos infradosificar los fármacos con un notable impacto sobre la supervivencia o sobredosificar con la aparición de efectos adversos. La cantidad del fármaco eliminado dependerá de:
• La modalidad terapéutica empleada (convección y/o difusión).
• Lugar de reposición de fluidos en las técnicas de convección (prefiltro y/ó postfiltro) influyen en la concentración de los fármacos.
• La dosis de convección y difusión.
• Superficie y material del filtro (hay cierto grado de adsorción de las drogas en los filtros de poliacrilonitrilo y polimetil-metacrilato).
DOSIS DE CARGA. Estos pacientes al ampliar el volumen de distribución (Vd), requieren el empleo de una dosis inicial mayor, para lograr unas apropiadas concentraciones de antibióticos terapéuticas precozmente. La dosis de carga no varía en función del aclaramiento de la molécula, sólo en función del volumen de distribución. Dosis de carga = Concentración deseada (Cdeseada)x Vd.
DOSIS DE MANTENIMIENTO basadas en el aclaramiento de creatinina (no válido en fármacos que se excretan o se reabsorben) o bien en la fracción de aclaramiento (Aclaramiento renal + Aclaramiento no renal + Aclaramiento extracorpóreo)
En el siguiente cuadro se incluyen aquellos antibióticos que se utilizan con más frecuencia y cuya dosis se ve modificada según la terapia de reemplazo utilizada
| GRUPO TERAPÉUTICO |
ANTIBIÓTICO |
TRRC |
TDE |
ECMO |
| AMINOGLUCÓSIDOS |
Amikacina |
DC 15-25 mg / kg
DM: 7,5-15 mg / kg / 24-48 horas |
Administrar dosis de carga elevada por el mayor Vd. del paciente crítico y después, ajustar monitorizando sus niveles y aumentar intervalos de dosis (36 a 48 horas). |
DC: 35 mg / kg
DM: Monitorizar niveles |
Gentamicina
Tobramicina |
DC: 3 mg / kg
DM: 5-7 mg / kg / 48 horas |
DC: Habituales
DM: Monitorizar niveles |
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Cefazolina |
1-2 g / 12 h |
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Cefepime |
1-2 g / 12 h
Meningitis o Gram negativos con CMI > 4: 2 gr / 8 h. |
2 g cada 8 h |
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Ceftarolina |
300 mg / 8-12h |
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BETALACTÁMICOS |
Ceftazidima
Ceftazidima + Avibactam |
1 g / 8-12 horas iv
CMI > 4: 2 g de carga + 3 g / día pc
CMI 8 mg / ml: Hasta 3 gr cada 8 horas |
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Cefuroxima |
1500 mg de dosis de carga
750 mg /12 horas iv |
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Amoxicilina-Clavulánico |
500 / 125 mg cada 12 horas |
Mayores dosis en las primeras 48 horas en sepsis grave o shock séptico y si es posible, usar infusión extendida. |
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Piperacilina-Tazobactam |
DC: 4 g
DM: 16 g en infusión contínua |
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DC: 4 g
DM: 16 g en infusión contínua |
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Meropenem |
DC de 2 gramos
DM 1 g cada 8-12h |
Es el carbapeneme de elección en el paciente con CRRT. Ajustar niveles e infusión prolongada |
DC 2 gramos
DM 1-2 g cada 6-8h en infusiones de 3 horas |
