Endocarditis
infecciosa (EI) |
*Factores de riesgo: sobre todo pacientes con cardiopatías congénitas y con catéteres venosos centrales.
*Más frecuente en niños con cardiopatía congénita (CC):
Streptococcus del grupo Viridans (Streptococcus sanguis, S. mitis, S. anginosus, S. salivarius, S. bovis y S. mutans).
*Más frecuente en niños sin CC: Staphylococcus aureus.
*Otros:
- Staphylococcus coagulasa negativos (sobre todo en portadores crónicos de catéteres venosos centrales).
- Enterococcus.
- HACEK (Haemophilus spp, Actonobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella spp).
- Streptococcus beta- hemolíticos.
- Candida (causa poco frecuente de EI, se da generalmente en pacientes portadores de catéteres centrales). |
PROFILAXIS:
SÓLO en la población de riesgo que se realiza un procedimiento de riesgo.
*Población en riesgo:
1. Pacientes con una válvula o material protésico usado para valvuloplastia.
2. Pacientes con EI previa.
3. Pacientes con CC:
a) CC cianótica no reparada quirúrgicamente o con defectos residuales, cortocircuitos tras la corrección quirúrgica, o con conductos paliativos.
b) CC reparada con material protésico quirúrgico o percutáneo hasta 6 meses tras el procedimiento o durante toda la vida si existen cortocircuitos residuales o insuficiencias valvulares.
c) Receptores de trasplante cardiaco que desarrollan valvulopatía.
d) Dispositivos de asistencia ventricular izquierda o corazón artificial. |
TRATAMIENTO EMPÍRICO:
*Endocarditis en válvula nativa (EVN) aguda < 1 mes de evolución de síntomas (S.aureus y S.grupo viridans):
Ampicilina 200-300 mg/kg/día IV (máx. 12 g/día) c/4-6h + Cloxacilina 200 mg/kg/día IV (máx. 12g/día) c/4-6h + Gentamicina 3-6 mg/kg/día IV c/8h.
Alternativa:
Vancomicina 40 mg/kg/día IV (máx. 2g/día) c/8-12h + Gentamicina 3-6 mg/kg/día IV c/8h.
*Endocarditis en válvula nativa (EVN) subaguda > 1 mes de evolución de síntomas (S.aureus, S.grupo viridans y Enterococcus):
Ampicilina 200-300 mg/kg/día IV (máx. 12 g/día) c/4-6h + Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV (máx. 4g/día) c/24h (si dosis total de Ceftriaxona >2g/día, dividir en 2 dosis) + Gentamicina 3-6 mg/kg/día IV c/8h.
Alternativa:
Vancomicina 40 mg/kg/día IV (máx. 2g/día) c/8-12h + Gentamicina 3-6 mg/kg/día IV c/8h.
Endocarditis en válvula protésica (EVP) precoz < 2 meses desde intervención (S. epidermidis y S. aureus) y endocarditis en válvula protésica tardía 2 meses desde intervención (S.epidermidis. S. grupo viridans, Enterococcus y S. aureus):
Vancomicina 40 mg/kg/día IV (máx. 2g/día) c/8-12h + Gentamicina 3-6 mg/kg/día IV c/8h + Rifampicina 20 mg/kg/día IV (máx. 900 mg/día) c/8h.
Alternativa: Cloxacilina 200 mg/kg/día IV (máx. 12g/día) c/4-6h + Daptomicina. |
Se insiste en mantener una adecuada salud bucodental en pacientes con cualquier tipo de cardiopatía (sobre todo de riesgo) para disminuir la bacteriemia espontánea asociada a actividades cotidianas (cepillado dental, masticación, uso de seda dental). |
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* PROCEDIMIENTOS DE RIESGO:
1. Procedimientos dentales:
Se debe considerar la profilaxis antibiótica en procedimientos dentales que requieran manipulación de la región gingival o periapical o perforación de la mucosa oral (extracción dental, drenaje de absceso dental, limpieza dental).
No se recomienda profilaxis antibiótica para las inyecciones de anestesia local en tejidos no infectados, tratamiento de caries superficial, eliminación de suturas, radiografía dental, retirada o ajuste de material protésico u ortodoncia, caída de dientes caducos o traumatismo de labios o mucosa oral con o sin sangrado.
2. Procedimientos del tracto respiratorio:
No se recomienda la profilaxis antibiótica para procedimientos del tracto respiratorio como broncoscopia, laringoscopia, o la intubación nasotraqueal u orotraqueal.
Podría considerarse en procedimientos con incisión de mucosa respiratoria: amigdalectomía o adenoidectomía.
3. Procedimientos gastrointestinales, genitourinarios, ginecológicos, cutáneos (piel y tejidos blandos) y ecocardiografía transesofágica:
No se recomienda profilaxis antibiótica
4. Procedimientos cardiovasculares:
- Implante de marcapasos o desfibrilador: se recomienda profilaxis antibiótica.
- Implante quirúrgico o percutáneo de material protésico (válvula/conducto): se debe considerar la profilaxis antibiótica.
* La profilaxis se administra 30-60 min antes del procedimiento en dosis única (si Vancomicina 120 minutos antes del procedimiento):
Procedimientos dentales/cavidad bucal: profilaxis con Amoxicilina 50 mg/Kg/dosis (máx. 2 g) vía oral.
Intolerancia vía oral: Ampicilina 50 mg/kg/dosis (máx. 2g) IM/IV o Cefazolina / Ceftriaxona 50 mg/kg/dosis (máx. 1g) IM/IV.
Alergia a penicilina (no usar
Cefalosporinas en pacientes con historia previa de anafilaxia, angioedema o urticaria con penicilina o ampicilina): Clindamicina 20 mg/kg/dosis (máx.600 mg) vía oral o Cefalexina 50 mg/kg (máx. 2g) vía oral o cefadroxilo 30 mg/kg (máx. 2g) vía oral o Azitromicina / Claritromicina 15 mg/kg/dosis (máx. 500 mg) vía oral o Doxiciclina (<45 kg: 2.2 mg/kg/dosis; >45 kg: 100 mg/dosis) vía oral.
Alergia a penicilina e intolerancia vía oral:
Clindamicina 20 mg/kg/dosis (máx. 600 mg) IM/IV o Cefazolina/Ceftriaxona 50 mg/kg/dosis (máx. 1g) IM/IV o Vancomicina 15 mg/kg/dosis (máx. 1g) IV.
Pacientes que estuvieran tomando penicilina de forma continuada por otra indicación: Clindamicina 20 mg/kg/dosis (máx.600 mg) vía oral o Azitromicina / Claritromicina 15 mg/kg/ dosis (máx. 500 mg) vía oral.
-Procedimientos cardiovasculares (la profilaxis de EI debe iniciarse justo antes de la intervención, repetir dosis si la cirugía se prolonga y mantenerla hasta 48h tras la intervención): Cefazolina 50 mg/Kg /dosis, IM/IV (máx. 1 g).
Alternativa: Vancomicina 15 mg/kg/dosis (máx. 1g) IV.
En caso de realizar ciertos procedimientos (drenajes, manipulación de tejidos infectados…) cuando existe una infección confirmada, en pacientes con CC de alto riesgo, el régimen antibiótico elegido para tratar dicha infección debe incluir antibióticos que cubran los gérmenes de ese aparato o sistema que puedan causar EI.
Algunos gérmenes como Brucella, Bartonella, Legionella, Chlamydia, Coxiella Burnetii pueden dar hemocultivos persistentemente negativos ya que no crecen en medios habituales. |
TRATAMIENTO DIRIGIDO:
*Streptococos sensibles a penicilina:
-EVN:
Penicilina G 200000 – 300000 U/kg/día IV (máx. 24.000.000 UI/día) c/4h o Ampicilina 200-300 mg/kg/día IV (máx. 12 g/día) c/4-6h
o
Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV (máx. 4g/día) c/24h (si dosis total de Ceftriaxona >2g/día, dividir en 2 dosis).
Si alergia a betalactámicos: Vancomicina 40 mg/kg/día IV (máx. 2g/día) c/8-12h.
En caso de CMI >0.12 mg/l añadir Gentamicina 3-6 mg/kg/día IV c/8h las 2 primeras semanas.
Duración CMI < 0.12 mg/l: 4 semanas. CMI > 0.12 mg/l: 4-6 semanas.
-EVP:
igual que en EVN, pero se añadiría independientemente de la CMI gentamicina 3-6 mg/kg/día IV c/8h las 2 primeras semanas y la duración total del tratamiento es de 6 semanas.
*Staphylococos sensibles a meticilina:
-EVN:
Cloxacilina 200 mg/kg/día IV (máx. 12g/día) c/4-6h o Cefazolina 100 mg/kg/día IV (máx. 6g/día) c/8h.
Duración: no complicada (4 semanas) y complicada (6 semanas).
-EVP:
Cloxacilina 200 mg/kg/día IV (máx. 12g/día) c/4-6h
o
Cefazolina 100 mg/kg/día IV (máx. 6g/día) c/8h
+
Rifampicina 20 mg/kg/día IV (máx. 900 mg/día) c/8h
+
Gentamicina 3-6 mg/kg/día IV c/8h las 2 primeras semanas y la duración total del tratamiento es de 6 semanas.
*Staphylococos resistentes a meticilina:
-EVN:
Vancomicina 40 mg/kg/día IV (máx. 2g/día) c/8-12h.
Duración: 6 semanas.
-EVP:
Vancomicina 40 mg/kg/día IV (máx. 2g/día) c/8-12h
+
Rifampicina 20 mg/kg/día IV (máx. 900 mg/día) c/8h
+
Gentamicina 3-6 mg/kg/día IV c/8h las 2 primeras semanas y la duración total del tratamiento es de 6 semanas.
*Enterococcus (EVN y EVP):
Penicilina G 200000 – 300000 U/Kg/día IV (máx. 24.000.000 UI/día) c/4h
o
Ampicilina 300 mg/kg/día IV (máx. 12 g/día) c/4-6h + Gentamicina 3-6 mg/kg/día IV c/8h durante 4-6 semanas.
ó
Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV (máx. 4 gr/día) c/24h (si dosis total de Ceftriaxona >2g/día, dividir en 2 dosis) + Ampicilina 200-300 mg/kg/día IV (máx. 12 g/día) c/4-6h durante 6 semanas.
*HACEK (EVN y EVP):
-Monoterapia:
Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV (máx. 4g/día) c/24h (si dosis total de Ceftriaxona >2g/día, dividir en 2 dosis)
o
Cefotaxima 200 mg/kg/día IV (máx. 12 g/día) c/6h.
-Terapia combinada:
Ampicilina 200-300 mg/kg/día IV (máx. 12 g/día) c/4-6h + Gentamicina 3-6 mg/kg/día IV c/8h.
Duración: 4 semanas si EVN y 6 semanas si EVP.
*Candida:
EVP:
Anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/día en 1 dosis) +/- Flucitosina (100 mg/kg/día en 4 dosis) o una equinocandina
Consultar con Infectología Pediátrica
Duración: 6 semanas a 12-24 meses.
EVP:
igual que en EVN, supresión crónica con azoles. |
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