PEDIATRÍA - INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

IMPÉTIGO

S. aureus

Tópico: casos leves no complicados.

Antibioterapia sistémica si: numerosas (> 5), afectación alrededor de la nariz o peribucal, afectación del estado general, brote familiar o comunitario, sospecha de complicación, afectación del estado general o fracaso del tratamiento tópico.

Duración del tratamiento: 7-10 días

*Medidas higiénicas exhaustivas.

Se deben usar jabones con Clorhexidina

TÓPICO:

Ácido fusídico o mupirocina: una aplic. cada 8 horas hasta desaparición de las lesiones (duración 5-7días).

Si sospecha SARM: Ozenoxazino 1 aplicación cada 12h durante 5 días (mayores de 6m)

SISTÉMICO (oral):

Cefadroxilo.

Alternativa:

Amoxicilina - Clavulánico o Cloxacilina

Alérgicos a betalactámicos: Cefuroxima o Clindamicina

Si sospecha de SARM:

No precisa aislamiento microbiológico.

Si ingreso, aislamiento de contacto.

Aislamiento de contacto en domicilio.

Higiene exhaustiva y aislamiento cutáneo.

Brotes en comunidades definidas: descartar estado de portador

Exclusión escolar: hasta desaparición de lesiones o 48 h tras iniciar antibiótico

CELULITIS / ERISIPELA

S. aureus
S.pyogenes (más frecuente en erisipela)

Otros:

S.agalactiae y bacilos Gram - en neonatos y pacientes inmunodeprimidos;
P. aeruginosa en región preauricular;

Criterios de ingreso: lactante, adenitis-celulitis neonatal, enfermedad de base, afectación sistémica, fiebre elevada, afectación de la cara, linfangitis asociada, rápida progresión o no respuesta al tto oral

Sospecha SARM: celulitis extensa, abscesificada o necrosante, absceso recurrente en el niño o en convivientes, mala respuesta a tto convencional, procedencia de zonas de alta endemia (Asia, América o Europa del Este), convivencia con portadores conocidos, infección nosocomial

SI INGRESO (iv):

Cloxacilina o Amoxicilina - Clavulánico o Cefazolina

Si sospecha SARM o alérgicos a betalactámicos:

Clindamicina iv o Vancomicina

AMBULATORIO (vo):

Cefadroxilo o Amoxi - Clavulánico o Cefuroxima; Cloxacilina

Si sospecha SARM o alergia a betalactámicos:

Clindamicina o TMP-SMX vo

Si sospecha de Gram negativos o inmunodeprimidos:

*No ingreso: Amoxicilina-Clavulánico vo
*Ingreso:Amoxicilina­ Clavulánico iv

Si alergia a betalactámicos:

Clindamicina iv o Vancomicina iv + Gentamicina iv

Pacientes con criterios de ingreso en tratamiento antibiótico iv: se podrá pasar a vo si ausencia de fiebre y mejoría clínica

Si ingreso solicitar hemograma, hemocultivo y PCR

CELULITIS TRAS MORDEDURA

*Animales:

S. aureus, Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, Streptobacillus moniliformis (rata)

*Humanos:

Streptococcus anginosus,
S. aureus,
Eikenella corrodens, anaerobios

La inmunización antitetánica y antirrábica debe realizarse siguiendo las instrucciones para vacunación en profilaxis por exposición ante heridas susceptibles.

Criterios de ingreso: sepsis, eritema rápidamente progresivo, ausencia de respuesta tras 48h de antibioterapia oral, infección de tejidos profundos (artritis séptica, fascitis necrotizante…), inmunodeprimidos

AMBULATORIO:

Amoxicilina ­ Clavulánico vo durante 7-14 días.

SI INGRESO:

Amoxicilina ­ Clavulánico iv durante 7-14 días.

Alternativa:

Cefotaxima / Ceftriaxona + Clindamicina

ALERGIA A BETALACTÁMICOS (cubrir aerobios y anaerobios):

Cefuroxima  iv o TMP-SMX + Clindamicina o Metronidazol

Limpieza de suciedad visible con esponja. Irrigación con abundante SSF estéril. Antiséptico.

Desbridamiento y sutura en casos indicados.

No es aconsejable el cierre primario de:

a) heridas punzantes

b) heridas de manos y pies

c) mordeduras de perro con tiempo de evolución mayor de 6-12 horas en brazos o piernas o 12-24 horas en cara,

d) mordeduras humanas o de gato (hasta 50% de riesgo de infección), excepto en cara (por estética)

e) heridas por mordedura en pacientes inmunodeprimidos (incluida diabetes)

f) heridas con riesgo de rabia

Más frecuente:   S. aureus y otros estafilococos.

Foliculitis o forúnculo no extenso: calor local + atb tópico (igual que IMPÉTIGO) 5-7d

Forúnculo extenso o afectación del estado general: atb vo con cefadroxilo, cefuroxima, Amoxi-Clavulánico o Cloxacilina  7-10 días + incisión y drenaje

Pseudomonas: tópico con Gentamicina+ Corticoide, Tobramicina o Ozenoxazino

S. aureus, S. pyogenes

Incisión y drenaje (puede ser suficiente para la curación en pacientes sanos) + antisépticos. En caso de fase flemonosa aplicar calor local y drenar cuando fluctúe

Si precisa tratamiento:

Cefadroxilo o Amoxicilina - Clavulánico vo (reducir espectro según cultivo)

Si ingreso:

Amoxicilina - Clavulánico o Clindamicina

Recogida de cultivo si drenaje

S. pyogenes (+ frecuente)

Eritema perianal, bien delimitado, brillante. Puede asociar prurito, sangre en heces y defecación dolorosa

Test positivo SGB: penicilina o Amoxicilina durante 7-10d

Test negativo (a la espera del cultivo) o no respuesta: Cefadroxilo

Recurrencias: Cefuroxima

Signo de Nikolsky positivo

Riesgo de deshidratación

Tratamiento iv + soporte para evitar trastornos hidroelectrolíticos

Cloxacilina iv  o Cefazolina iv
+ Clindamicina

Si sospecha SARM: Vancomicina  + Clindamicina

HERIDAS AGUA DULCE

SI INGRESO:

Cefalosporina 3ªG IV; Ceftriaxona IV + Gentamicina IV

AMBULATORIO:

Ciprofloxacino VO

HERIDAS AGUA SALADA

SI INGRESO: Cefalosporina 3ªG (mismas que heridas de agua dulce) + Doxiciclina IV

AMBULATORIO:

Ciprofloxacino VO

Si ingreso:

Ciprofloxacino + Clindamicina.

ALTERNATIVA:

Piperacilina - Tazobactam

No criterios de ingreso: Ciprofloxacino vo + Metronidazol

FASCITIS NECROTIZANTE

TIPO 1:

Polimicrobiana (aerobios + anaerobios). En traumatismos, cirugías o inmunosupresión

TIPO 2:

Monomicrobiana (S. pyogenes). Cirugías, heridas penetrantes, quemaduras o varicela (+ frec. en niños)

DOLOR INTENSO DESPROPORCIONADO A LOS HALLAZGOS FÍSICOS.

Evolución: eritema, edema, calor, piel brillante y tensa à púrpura à azul grisáceo +/- ampollas hemorrágicas

Necrosis de extensión rápida y toxicidad sistémica grave (shock tóxico). Puede producirse sd. compartimental.

Extremidades localización más frecuente. Si afectación de periné:

Gangrena de Fournier (tipo 1)

FUNDAMENTAL EL DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO EXTENSO

Instauración inmediata junto con desbridamiento qx extenso:

Cefotaxima o Penicilina G IV

 + Clindamicina IV en espera de cultivos obtenidos en acto quirúrgico

Considerar IGIV como coadyuvante

Si alergia a betalactámicos:

Aztreonam iv

Inmunodeprimidos o gangrena de Fournier:

Cefepime +  Metronidazol

Dx definitivo:

Exploración quirúrgica con toma de muestras para cultivo

Si sospecha:

Analítica + hemocultivo + TAC +/- RMN.

S. aureus (90%)

S. pyogenes, BGN,

S. pneumoniae

Inicio iv. Paso a oral si mejoría clínica o analítica.

Duración total 3-4 semanas (si SARM: 4-6 semanas)

Ingreso: cloxacilina o cefazolina iv.

Puede precisar desbridamiento qx (sobre todo si infección por S. pyogenes), en tal caso tratar con penicilina + clindamicina

VO: 40-50 mg/kg/d cada 8h; máximo 1.5g/día de Amoxicilina 125 mg/día de Clavulánico

IV: 100mg/kg/d cada 8horas. máx: 3 g/día.

VO:

<5años 15mg/kg/dia cada 12h; 

de 5-12 años 150mg/12h;

>12 años 250mg/12h, máx 4g/día

VO: 10-30mg/kg/día cada 8 horas 

IV: 30-40mg/kg/d cada 6-8h (máx. 1.8g/día)

VO: 50-100mg/kg/día cada 6 horas; max: 2 g/día 

IV:50-100 mg/ kg/día cada 6 h; max: 4 g/día