INFECCIONES OSTEOARTICULARES

CLASIFICACIÓN DE TSUKAYAMA:

Infección protésica aguda (IPA)
(<1 mes de la cirugía)

Infección hematógena aguda (IHA)¹
(aparición en cualquier momento, asociada a bacteriemia)

Infección protésica tardía (IPT)²
(>1 mes de la cirugía)

CIOP positivos en 2 ó más muestras (aflojamiento aséptico como diagnóstico previo a la cirugía)

En función del tipo de infección, predominan en las IPP S.aureus y BGN, en las IPT los SCN y en las IHA S. aureus, Entorobacterias y S.agalactiae.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO (iv)³:

Vancomicina 15-20 mg/Kg/12 h o
Daptomicina 8-10 mg/Kg/24h  (si FG <50)
+
Ceftazidima 2 g/8h o
Cefepime 1 g/8 h
(usar en PE a partir de la 2ª dosis)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

1. IPA e IHA: Desbridamiento y limpieza quirúrgica de la articulación con recambio del polietileno y componentes móviles. Urgencia diferida (24-48 horas), salvo en casos de sepsis que debe ser inmediato.  Enviar 6 muestras de diferentes puntos para cultivo y el material protésico para sonicación.

2. IPT: Retirada y sustitución de la prótesis en 1 ó 2 tiempos

- S. aureus o SCN sensibles a oxacilina

Cloxacilina 6 gr/12 h perfusión continua (en pacientes sépticos valorar sinergia, consultar apartado sepsis) o Cefazolina 2 gr/8h
+/-
Rifampicina 600 mg/24h⁸

* Tratamiento de elección: Levofloxacino 750 mg/24h6 vo + Rifampicina 600 mg/24h vo

- S. aureus o SCN resistentes a oxacilina

Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h (estándar)

o

Daptomicina 8-10 mg/Kg/24h (si FG<50) (en pacientes sépticos valorar sinergia, consultar apartado sepsis) +/- Rifampicina 600 mg/24h vo⁸

* Alternativas sin quinolonas:

- Cotrimoxazol 800/160 mg/8h⁷

o

Clindamicina 600 mg/6-8 h
+
Rifampicina 600 mg/24 h vo

- Linezolid 600 mg/12h

Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h o Daptomicina 8-10 mg/kg/24h (en pacientes sépticos valorar sinergia, consultar apartado sepsis)
+/- Rifampicina 600 mg/24h  vo⁸

*Alternativas sin rifampicina (no está definido el mejor tratamietno en estos casos):

Penicilina G sódica 4MU/4h iv

o

Ceftriaxona 2 g/24h iv +/- Rifampicina 600 mg/24h vo⁸

* Alérgicos a betalactámicos:

Vancomicina iv +/- Rifampicina vo

o

Levofloxacino +/- Rifampicina vo

Amoxicilina 1gr/8h vo

o

Levofloxacino 750mg/24h vo +/- Rifampicina 600 mg/24h vo

Ampicilina 2 g/4-6h iv +/- Rifampicina 600 mg/24h vo⁸

Alérgicos a betalactámicos:

Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h iv

o

Teicoplanina iv +/- Rifampicina 600 mg/24h vo⁸

o

Linezolid 600 mg/12 h

Amoxicilina 1 gr/8h vo +/- Rifampicina 600 mg/24h vo

Betalactámico iv según antibiograma + Colistina iv 6-9 millones IU al dia c/8-12h

o

Betalactámico iv + Fosfomicina 2 gr/6h iv

Alérgicos a betalactámicos:

Aztreonam iv + Colistina iv

CONSIDERACIONES:

1. En la etiología hematógena es importante la obtención de hemocultivos.

2. No se instaurará el tratamiento antibiótico empírico hasta la toma de muestras quirúrgicas para cultivo, excepto en casos de datos de sepsis que se iniciará previo a la cirugía

3. El tratamiento empírico debe iniciarse en las primeras 4 horas tras el desbridamiento quirúrgico y la toma de cultivos.

4. La duración del tratamiento IV en caso de una IPA o IHA será de 7 días en general, individualizar prolongarlo hasta 14 días según evolución clínica y/o virulencia del germen. Tras la terapia secuencial se mantendrá VO hasta completar 8 semanas en aquellos casos tratados con antibóticos con buena actividad antibiofilm, en el resto de casos se puede prolongar hasta 12 semanas.

5. La duración del tratamiento IV en caso de una IPC será de 7 días de forma general. Tras la terapia secuencial se mantendrá por vía oral hasta completar 6 semanas.

6. El Levofloxacino puede pautarse 500 mg/12 horas en pacientes con >80 kg de peso.

7. Debe asociarse ácido folínico a dosis de 15 mg/24h al tratamiento prolongado con Cotrimoxazol (mayor a una semana)

8. Considerar la Rifampicina a partir del 5º día de tratamiento, cuanto el inóculo bacteriano ha bajado, por su mayor acción sobre la biopelícula

OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA

OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A FOCO CONTIGUO Y ASOCIADA A MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS (IAMO)¹

IAMO precoz: Diagnóstico en las primeras 3 semanas tras la osteosíntesis. El tratamiento consiste en desbridamiento seguido de antibioterapia con el objetivo de erradicar la infección adyacente al foco de fractura, mantener el material de osteosíntesis y evitar la infección crónica. Se recomienda alcanzar 12 semanas de antibioterapia (inicialmente iv 1-2 semanas tras el desbridamiento y después vía oral) o incluso hasta conseguir la consolidación de la fractura.

OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A INSUFICIENCIA VASCULAR O NEUROPATÍA PERIFÉRICA.

Se trata de un proceso crónico en el que la base del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico.

El tratamiento antibiótico se hará según el resultado del antibiograma³.

En pacientes con datos de sepsis se iniciará tratamiento empírico con:

Piperacilina / Tazobactam 4,5g /8h o Meropenem 1 g/8h (ambos en perfusión extendida)

Sospecha SARM: Vancomicina 1g/12h IV o Linezolid 600 mg/12h IV/VO o Daptomicina 8-10 mg/kg/día

OSTEOMIELITIS CRÓNICA

Clasificación de Cierny-Mader:

Tipo 1: Medular. Hematógena o asociada a MO.
Tipo 2: Superficial. Limitada a cortical
Tipo 3: Localizada. Cortical y medular afectadas con hueso estable
Tipo 4: Difusa. Hueso inestable.

CONSIDERACIONES:

1. En personas jóvenes suele aparecer como complicación tras cirugía traumatológica o tras fracturas abiertas. Por el contrario, en el anciano suele aparecer asociada a úlceras de decúbito o infecciones crónicas de partes blandas.

2. El tratamiento antimicrobiano (según antibiograma) debe entenderse como un complemento a la cirugía, principal medida terapéutica:

• Drenaje adecuado del foco de infección (fresado de la cavidad en el tipo medular);
• Desbridamiento y escisión del tejido necrosado;
• Retirada del MO;
• Obliteración de espacios muertos;
• Cobertura de tejidos blandos y aporte sanguíneo adecuados (injertos y colgajos);
• Estabilización ósea en el tipo IV de Cierny-Mader.

3. Se recomienda iniciar la terapia antibiótica por vía IV y mantenerla durante los primeros 7-14 días, pasando posteriormente a la vía oral hasta cumplir 6 semanas.

Cloxacilina 6g/12h ivperfusión contínua
o

Vancomicina 15-20 mg/kg/12h iv

o

Levofloxacino 750mg/24h vo

o

Septrim forte 1c/8h vo

o

Teicoplanina 600mg/24h iv con dosis de carga primer día

Daptomicina 10mg/kg/24h iv o

Linezolid 600mg/12h iv o vo

Individualizar:

Dalbavancina,

Vancomicina 1g/12h o

Clindamicina 600mg/8h vo

Enterococcus faecalis

Vancomicina 1g/12h iv

Linezolid 600mg/12h iv

Piperacilina / Tazobactam 4/0,5g/6h iv o

Artritis aguda¹

S. aureus (40-65%)

Streptococcus spp (20%)

BGN (5-20%)

Riesgo de ITS: N. Gonorrhoeae

TRATAMIENTO EMPÍRICO
(tras obtención de cultivos!!!!)³

*Tinción GRAM negativa o no realizada:

Cloxacilina IV 6 g/12h perfusión contínua + Ceftriaxona IV 2 g/24h

En alérgicos a betalactámicos:

Aztreonam 1 gr/8h o Ciprofloxacino 400 mg/12h iv o

+

Vancomicina 15-20 mg/kg/12h iv o Daptomicina 6-8mg/kg/24h

*Cocos GRAM+: Cloxacilina 6 gr/12 h perfusión contínua o Cefazolina 2 gr/8h iv

*Cocos GRAM-: Ceftriaxona 2 gr/24h iv

*Bacilos GRAM-: Ceftriaxona 1 gr/12h iv +/- Amikacina 15mg/kg/24h iv (3-5 días)

*Nosocomial: Vancomicina 15-20 mg/kg/12h + Ceftazidima 2g/8h (perfusión extendida 3h a partir de la 2º dosis)

Drenaje precoz
para disminuir la destrucción articular, reducir la presión intraarticular y la cascada inflamatoria local.

Duración tratamiento (tras drenaje quirúrgico):

• Articulaciones periféricas: 3-4 semanas (S.Aureus MS y BGN), 2-3 semanas (Estreptococos) y 1-2 semanas (Gonococo)
• Articulaciones axiales, OM adyacente, inmunodeprimidos o lenta respuesta clínica y analítica: 6 semanas
• Manos y muñecas: 2 semanas (excepto MARSA)

Secuenciar a vía oral

CONSIDERACIONES:

1. El concepto de artritis séptica viene definido por: clínica aguda articular + alguno de los siguientes:
   1. aislamiento de un microorganismo en líquido sinovial (LS);
   2. cultivo positivo en muestra distinta al LS;
   3. LS de aspecto purulento (o con pleocitosis leucocitaria >50.000/ microlitro). La probabilidad diagnóstica se incrementa con pleocitosis leucocitaria >100000 /microlitro en el LS. Excluir siempre artritis por microcristales aunque tener en cuenta que pueden coexistir ambas etiologías
2. Pseudomonas aeruginosa se aisla en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico, neutropénicos, quemados, UDVP o sida avanzado. En estos casos, el tratamiento empírico será ceftazidima + amikacina (o fluoroquinolona).
3. IMPORTANTE: antes de iniciar la antibioterapia SIEMPRE realizar drenaje precoz de la articulación para obtener muestras de líquido sinovial, hemocultivos y otros cultivos en función del contexto clínico.
4. Factores de riesgo para infección por enterobacterias productoras de BLEE: Infección o colonización previa por gérmenes productores de BLEEs. Estancia hospitalaria previa, residentes en centros de larga estancia, contacto habitual con el sistema sanitario, portadores de sonda vesical, tratamientos antimicrobianos previos con quinolonas y betalactámicos. Desescalar el tratamiento tras identificar y testar la sensibilidad del agente etiológico.

Cloxacilina 6 g/12h iv perfusión contínua o Cefazolina 2 g/8h iv

Según antibiograma.

Cefadroxilo 1 gr/8-12h vo

o

Levofloxacino 750 mg/24h vo

o

Clindamicina 300-450 mg/8h vo

Vancomicina 15-20 mg/kg/12h iv,

o

Daptomicina 6-10 mg/kg/24h iv

Según antibiograma

Levofloxacino 750 mg/24h vo

o

Clindamicina 300-450 mg/8h vo

o

Streptococo spp³ (pneumoniae, pyogenes y agalactiae)

De elección:

Penicilina G sódica 4 MU/4h iv

Alternativa:

Ceftriaxona 2 g/24h IV

Alergia a betalactámicos:

Vancomicina 15-20 mg/kg/12h iv, Levofloxacino 750 mg iv/24h, o Linezolid 600 mg/12 h iv
+/ - Clindamicina iv (S.pyogenes) +/ - Aminoglucósido (S.agalactiae)

Amoxicilina 1 g/8h vo

o

Cefuroxima 500 mg/8h vo

o

Levofloxacino 500 mg/24h vo

o

Ceftazidima 2 g/8 h IV

o

Piperacilina/Tazobactam 4,5 gr/8h

o

Cefepima 2 gr/8h

± Amikacina 15-20 mg/kg/día en 1-2 dosis iv o im

CONSIDERACIONES:

1. La duración del tratamiento IV debe ser al menos 7 dias (en función de apirexia, mejoría clínica y descenso de PCR), continuando posteriormente por vía oral hasta completar 4-6 semanas. En la fase inicial, es conveniente inmovilizar la articulación. Una vez que el dolor mejora debe iniciarse de inmediato la movilidad pasiva.
   
   
2. La dosis de Septrim Forte® puede disminuirse en casos de intolerancia a 2 cp/12 horas e inclulso hasta 1 cp/8h o 12 horas. Debe asociarse ácido folínico a dosis de 15 mg/24h.
   
   
3. En infecciones estreptocócicas la duración puede reducirse a 2-4 semanas.
   
   
4. Tratamiento 10-14 días.

S. aureus ( 80%)

Streptococcus spp

Polimicrobianos

Otras menos frecuentes:

-Enterococcus,
-Escherichia coli,
-Pseudomonas aeruginosa,
-Anaerobios  

Inflamación leve sin criterios de ingreso:

Cefadroxilo 250 mg/8 horas vo
Levofloxacino 750 mg/24h
Cotrimoxazol 800/160 mg/8 h vo
Clindamicina 300 mg / 8h

Inflamación moderada y criterios de ingreso:

Cloxacilina 6 gr/12 h perfusión contínua iv

Alergia a betalactámicos::

Clindamicina 600mg/8h iv

Sepsis o S. aureus resistente a meticilina

Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h iv
Linezolid 600 mg/12 h iv
Daptomicina 6 mg/kg/24 h iv

Levofloxacino 500 mg/24 h vo
Cotrimoxazol 800/160 mg c/8 h vo
Clindamicina 300 mg/ 8h vo

CONSIDERACIONES:

1. Ante la aparición de tumefacción sobre una bursa se deberá realizar aspiración del líquido para el diagnóstico diferencial, evitando en caso de celulitis la punción a través de la zona afectada. Se realizará citobioquímica del líquido, tinción de gram, cultivo y microscopia con luz polarizada. El drenaje quirúrgico de la bursitis séptica sólo es preciso en raras ocasiones: fracaso del drenaje habitual con aguja, bursa en lugar inaccesible para la punciones repetidas, cuerpos extraños o tejido necrótico, afectación bursal refractaria o recurrente que requiera bursectomía.
   
   En la mayoría de los pacientes es posible el tratamiento de forma ambulatoria incluyendo el drenaje de la bursa y el antibiótico adecuado. En casos de sepsis o pacientes inmunocomprometidos se administrará tratamiento IV. La bursitis prepatelar tienen una mayor agresividad clínica, por lo que recomienda su ingreso y antibioterapia IV.
   
   
2. La duración del tratamiento antibiótico será de 7-10 días. En pacientes con sepsis o inmunocomprometidos la duración del tratamiento IV será de 10-14 días, completando posteriormente 7-10 días de tratamiento oral.

Espondilodiscitis aguda¹

Cloxacilina 6 g/12h en perfusión continua iv

Levofloxacino 750 mg/24h
o
Linezolid 600 mg/12h
+/-
Rifampicina 600mg/24h vo
o
Linezolid 600 mg/12h

Vancomicina 15-20 mg/kg/12h iv
o
Linezolid 600 mg/12h iv
o
Daptomicina 6-10 mg/kg/24h iv

Ceftriaxona 2 gr/24h iv

Ciprofloxacino 400 mg/12h iv

Cefepima o Ceftazidima 2 g/8h iv

Espondilodiscitis crónica²

Consultar con Enfermedades infecciosas

CONSIDERACIONES:

1. La OM vertebral también se denomina espondilodiscitis. Su incidencia ha aumentado en los últimos años por la mayor prevalencia de enfermedades crónicas y la mejoría en las técnicas diagnósticas. Se asocia con frecuencia a abscesos epidurales o abscesos del psoas y su origen más frecuente es hematógeno ( infecciones urinarias, cutáneas, endocarditis, infecciones de catéteres y uso de drogas EV). También pueden ser por contigüidad tras intervenciones quirúrgicas de la columna. Los microorganismos más frecuentemente implicados en las OM vertebral son el S.aureus y SCN, aunque las infecciones por BGN o Candida no son infrecuentes en personas mayores, inmunodeprimidos o UDVP.

2. La osteomielitis subaguda  por Brucella spp. , Mycobacterium tuberculosis, son frecuentes en paises endémicos, también debe considerarse la fiebre Q en espondilodiscitis con cultivos negativos.

3. El tratamiento empírico únicamente se contempla en las siguientes situaciones: a) alta probabilidad de diagnóstico etiológico con las pruebas realizadas; b) gravedad clínica; c) bacteriemia reciente bien documentada; d) imposibilidad o contraindicación para la biopsia vertebral. El tratamiento debe cubrir estafilococos spp. y enterobacterias, salvo que las condiciones subyacentes del paciente hagan plantear otras etiologías.

4. La duración del tratamiento será de 1- 2 semanas por vía IV y continuar por via oral hasta completar 6-8  semanas.

Otras medidas:
a) reposo en cama inicial, evitando la bipedestación por riesgo de deformidad e inestabilidad en el foco infeccioso comenzando posteriormente la sedestación y bipedestación con ortesis
b) indicaciones de cirugía: déficit neurológico por compresión medular, radicular o epidural (indicación de cirugía urgente); absceso paravertebral significativo y sepsis persistente; ausencia de respuesta al tratamiento y lesión vertebral significativa, deformidad raquídea o inestabilidad.