INFECCIONES URINARIAS

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Cualquier microorganismo

CRIBADO solo si cumple uno de los siguientes:

• Embarazadas
• Previo a procedimientos urológicos invasivos
• Pacientes con vejiga neurógena o incontinencia que se van a ser intervenidos de columna con instrumentación

CRITERIOS
MICROBIOLÓGICOS:

1. Mujeres asintomáticas no embarazadas con ≥ 105 UFC/mL en dos urocultivos consecutivos.
   
   
2. Varones o mujeres embarazadas asintomáticos con ≥ 105 UFC/mL en un único urocultivo.
   
   
3. Mujeres u hombres asintomáticos con ≥ 102 UFC/mL en un urocultivo obtenido mediante sondaje vesical.

EMPÍRICA:
No está indicada

DIRIGIDA:
Según antibiograma.

No tratar 

EXCEPTO:

1. Previo a procedimiento urológico en el que se prevea sangrado de mucosas.
   
   
2. Embarazo.

Mujeres
embarazadas: Una dosis si el tratamiento es con Fosfomicina - Trometamol. Pautas de 3-7 días con otros antibióticos v.o.

Procedimiento urológico: Ver profilaxis.

No debe realizarse urocultivo sin clínica en pacientes sondados, ancianos, etc.

En caso de candiduria, retirar o cambiar sonda vesical, y tomar nueva muestra. Solo tratamiento en neutropénicos y pacientes tras someterse a manipulación urológica.

CISTITIS
AGUDA NO COMPLICADA

E. coli 
Otras enterobacterias S. saprophyticus*

CRITERIOS
MICROBIOLÓGICOS:

Mujeres sintomáticas con

≥ 102 UFC/mL en urocultivo.

CRITERIOS CLÍNICOS:

Mujer premenopáusica, no embarazada, sin anormalidades urológicas o comorbilidades.

.

EMPÍRICA:

Elección:
Fosfomicina - Trometamol una dosis de 3 g (dosis única)

Alternativas:
Nitrofurantoína 100 mg / 12h VO (contraindicado si FG < 30 ml/min)  Cotrimoxazol 800 / 160 mg / 12h VO

DIRIGIDA:

Es preferible emplear Fosfomicina o Nitrofurantoína siempre que sea posible.

Según el agente empleado:

Nitrofurantoína: 5 días.

NO indicado urocultivo de control tras finalizar tratamiento, salvo en gestantes

CISTITIS
AGUDA COMPLICADA

E. coli 
Otras enterobacterias
Staphylococcus saprophyticus

Alteraciones del tracto urinario, embarazo, hombres, inmunodeprimidos, diabéticos, insuficiencia renal, infecciones recurrentes, tras manipulación urológica, sondados, infecciones por Proteus o por gérmenes multirresistentes.

EMPÍRICA:

Fosfomicina - Trometamol 2 dosis separadas 48-72h (elección en embarazo) o Cefuroxima 500 mg / 12h

Alternativas:

Cotrimoxazol 800/160 mg / vo / 12 h,
Nitrofurantoína 50 mg / vo / 6 h, Amoxicilina / Clavulánico 500 mg / 8h.

DIRIGIDA:

SIEMPRE intentar el menor espectro posible, con buena actividad frente al agente etiológico, según antibiograma.

Enterobacterias productoras BLEE:

Nitrofurantoína o Amoxicilina / Clavulánico son alternativas válidas de tratamiento si la cepa es sensible.

Según agente empleado:

Fosfomicina - Trometamol: 2 dosis separadas 48-72h.
Betalactámicos: 7 días.
Cotrimoxazol: 3 días en mujeres y 7 días en varones.
Nitrofurantoína: 7 días
Quinolonas: 3 días

Urocultivo diagnóstico siempre indicado

NO indicado urocultivo de control tras finalizar tratamiento, salvo en gestantes

PIELONEFRITIS AGUDA SIN
CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO NI RIESGO DE BLEE

PIELONEFRITIS EN EL PACIENTE SONDADO

Otras enterobacterias.

Staphylococcus saprophyticus.

En paciente sondado: E. coli.
Enterobacterias.
P. aeruginosa.
Enterococcus spp.
Candida.

CRITERIOS
MICROBIOLÓGICOS:

Igual que en la cistitis.

1. Mujeres sintomáticas con ≥10² UFC/mL en urocultivo.
2. Hombres sintomáticos con > 10³UFC/mL en urocultivo.
3. Paciente sondado con ≥10³ UFC/mL.

CRITERIOS CLÍNICOS:

Fiebre y dolor en la fosa renal, asociado o no a síndrome miccional bajo (disuria, tenesmo, polaquiuria, etc.)

En los pacientes ancianos, en los portadores de sonda urinaria o en lesionados medulares, puede cursar sin síntomas urinarios (fiebre sin foco, dolor abdominal, letargia, aumento de espasticidad, etc).

En el paciente sondado, si no es posible retirar definitivamente la sonda, el urocultivo debe extraerse tras el recambio del catéter si lleva más de 2 semanas.

La orina turbia o maloliente en el paciente sondado no constituye de manera aislada un criterio para solicitar urocultivo ni para iniciar tratamiento en un paciente asintomático.

EMPÍRICA:

ORAL: Cefuroxima 500  mg / 12h o Cefixima 400 mg / 24h.
o
I.V.: Ceftriaxona 1-2 g / 24h o Amikacina 7.5 mg / kg / día (1 dosis diaria).

DIRIGIDA:

Quinolonas, Cotrimoxazol 800 / 160 mg / 12h y Amoxicilina - Clavulánico son alternativas si el germen es sensible.

Nitrofurantoina no indicada en pielonefritis. 

Tratamiento oral 7 días.

Puede administrarse una primera dosis de Ceftriaxona 1-2 g por vía parenteral, y continuar con tratamiento oral.

Si hay anomalías de la vía urinaria prolongar tratamiento antibiótico a 10-14 días. Si el tratamiento es Cotrimoxazol, la duración es 14 días.

Urocultivo antes de iniciar tratamiento.

Tras recepción de urocultivo, se recomienda desescalada antibiótica en función de antibiograma

En el paciente sondado: Retirada de sonda lo antes posible.

Se dará preferencia al sondaje intermitente en pacientes con vejiga neurógena.

No se indican urocultivos de control tras finalizar tratamiento salvo que persistan síntomas. No indicado urocultivo en los recambios de sonda. 

No se recomienda la administración profiláctica de antibióticos en el recambio de la sonda, salvo en el recambio de un sondaje traumático con hematuria, ya que en esta situación el riesgo de bacteriemia es superior.

PIELONEFRITIS AGUDA CON CRITERIOS INGRESO HOSPITALARIO Y/O RIESGO DE BLEE

SEPSIS DE ORIGEN URINARIO

E. coli.

Otras enterobacterias.

Enterobacterias BLEE.

Criterios de ingreso hospitalario:

sepsis, clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), patología de base (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados), no mejoría tras 6-12 horas de observación con tratamiento antibiótico, riesgo de gérmenes resistentes y pacientes que no puedan cumplir el tratamiento por vía oral.

EMPÍRICA:

Ceftriaxona 1-2 g / 24h IV o Fosfomicina* 4g IV / 6h IV.

Alternativa en alérgicos: Aztreonam 1 g / 8h.

Factores de riesgo para BLEE:

Ceftriaxona 1-2 g / día IV o Fosfomicina 4 g / 6h IV + Amikacina 15 mg / kg / día en 1 dosis diaria o Piperacilina - Tazobactam 4 g / 8h IV.

Alternativa en alérgicos: Aztreonam + Amikacina.

Factores de riesgo para Enterococcus: añadir Ampicilina 2 g / 6h.

Si shock séptico:

Meropenem 1 g / 8h en perfusión extendida + Vancomicina 15-20 mg / Kg cada 8-12h.

Alérgicos:

Aztreonam 2 g / 8h + Amikacina 15 mg / kg / día en 1 dosis diaria.

2 ó más factores de riesgo para Candida spp:

Añadir Fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg cada 24h. Si shock, uso previo de azoles o colonización por Candida resistente considerar sustituir Fluconazol por Caspofungina o Micafungina o Anidulafungina.

DIRIGIDA:

Tratamiento parenteral, y tras la defervescencia terapia oral hasta completar 7 días.

En los pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria puede considerarse prolongar el tratamiento hasta los 10-14 días.

En las ITU por Candida la duración será de 7-14 días.
Pacientes con abscesos intraparenquimatosos o pielonefritisflemonosa: pueden requerir técnicas adicionales de drenaje y un tratamiento antibiótico más prolongado en función de su evolución clínica (de 4 a 6 semanas).

*Precaución: evitar Fosfomicina
IV (sódica) en insuficiencia
cardiaca III-IV por la sobrecarga de sal.

Uro y hemocultivos antes de iniciar tratamiento.

antibiótica en función de antibiograma

Factores de riesgo para BLEE:

Hospitalización o contacto con la atención sanitaria con anterioridad, tratamiento antibiótico intravenoso en los 90 días previos o colonización previa.

Factores de riesgo para Enterococcus: ancianos, sonda urinaria, uso previo cefalosporinas.

Factores de riesgo para Candida: colonización múltiple previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral.

Comienzo agudo. Síntomas sistémicos (fiebre, vómitos, sepsis) y urinarios (disuria, polaquiuria, dolor local).

Tenesmo vesical y/o rectal.

Tacto rectal contraindicado por riesgo de bacteriemia.

Necesarios urocultivo y hemocultivos.

Sin signos de sepsis grave o shock séptico

IV.: Ceftriaxona 1 g / 12h + Gentamicina 240 mg / 24h o Ciprofloxacino 200 mg / 12h + Gentamicina 240 mg / 24h.

Con signos de sepsis grave o shock séptico:

Meropenem 1 g / 8h (PE) + Vancomicina 15-20 mg / Kg / día

ORAL dirigido:

Ciprofloxacino 500-750 mg / 12h o Levofloxacino 500 mg / 24h  o Cotrimoxazol 160 / 800 mg / 8h o Cefixima 400 mg / 12h

Si existe retención de orina puede ser necesario instaurar un catéter vesical, preferiblemente por cistostomía.

Si persiste febril tras 48-72h de tratamiento IV solicitar prueba de imagen (ecografía transrectal, TAC pélvico o RNM prostática) para descartar abscesos intraprostáticos.

E coli 
Otras enterobacterias Staphylococcus saprophyticus
ITS: C trachomatis, N gonorrhoeae

Diagnóstico clínico. Dolor, eritema y tumefacción del epidídimo afecto. No se acompañan de síntomas del tracto urinario.

Si sospecha de ITS: ver apartado de la guía de ITS
Si no sospecha de ITS, tratamiento como en pielonefritis

Duración: 10 días.

Urocultivo, PCR y cultivo de exudado uretral.