ASPERGILOSIS INVASIVA
Formas clínicas: lo más frecuente es la afectación pulmonar.
Otras: afectación de senos paranasales, de SNC, tracto gastrointestinal y piel. |
Si no tiene estudio genético previo de Voriconazol (gen CY2C19):
Solicitar en laboratorio, en perfil:
[VCZ]Respuesta a tratamiento con Voriconazol y enviar el consentimiento informado firmado por el paciente de estudio genético.
El resultado será informado por Farmacia Hospitalaria.
Objetivo:
Conocer si tiene alguna alteración genética que lo haga ciclador rápido o lento que haría imprescindible el ajuste de los niveles
Monitorización de Voriconazol:
A las 48 horas después de la dosis de carga.
Sin dosis de carga, a los 6 días. |
TRATAMIENTOS DE PRIMERA LÍNEA:
Si en el estudio genético de Voriconazol es normo-ciclador el Voriconazol sería la primera opción a 6 mg/Kg/12 h el primer día seguido de 400 mg/Kg cada 12 horas iv o 200-300 mg/12 h vo.
Isavuconazol 200 mg/8 h dos días seguidos de 200 mg/d (iv o vo)
TRATAMIENTO DE 2º LÍNEA:
Anfotericina B Liposomal 3-5 mg/kg/d iv (primera elección si el paciente ya estaba en tratamiento profiláctico con un triazol)
TRATAMIENTO DE 3º LÍNEA:
Caspofungina 70 mg/d iv el primer día*, continuar con 70 mg/d si >80Kg, continuar con 50 mg/d si peso <80Kg.
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IMPLICACIONES CLÍNICAS DEL ESTUDIO GENÉTICO DEL VORICONAZOL:
Si es normo-ciclador: tratamiento de elección Voriconazol.
Si es ciclador rápido o lento es imprescindible ajustarla dosis en función de los niveles de Voriconazol (seguir las instrucciones de farmacia hospitalaria).
En cicladores ultrarrápidos y rápidos se puede desescalar a Voriconazol si el paciente está estable clínicamente y siempre realizando niveles de Voriconazol para ajustar la dosis.
Otras peculiaridades:
El excipiente del Voriconazol iv es nefrotóxico, vigilar la función renal. Penetra mejor en SNC. No cubre mucor. Necesidad de monitoración
Isavuconazol: no es nefrotóxico. Niveles más estables. Cubre mucor. |
FACTORES DE RIESGO:
Neutropenia
Uso de glucocorticoides.
Trasplante hematopoyético
Trasplante de órgano sólido.
Uso de agentes biológicos.
Enfermedades pulmonares
Paciente crítico.
Complicaciones asociadas a la infección por SARS COV2.
DIAGNÓSTICO:
TAC tórax puede mostrar lesiones focales características (signos del halo y signos del menisco aéreo o media luna)
Lavado broncoalveolar (cultivo, galactomanano, beta-D-glucano)
Galactomanano ((AGA) y beta-D-glucano(BDG) en sangre. Recordar que el BDG no es específico de los hongos filamentosos.
CONTROL DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO:
Evolución clínica.
Evolución de Galactomanano y beta-D-glucano en sangre.
Mejoría radiológica (en las dos primeras semanas puede empeorar y no implican fracaso terapéutico)
TIEMPO DE TRATAMIENTO
Va a depender de la respuesta al tratamiento, en general de 6 a 12 semanas.
Mantener mientras se mantenga la neutropenia.
Mantener hasta resolución de las imágenes patológicas. |
| CRITERIOS DE DOBLE TERAPIA ANTIFÚNGICA EN ASPERGILOSIS INVASIVA |
DOBLE TERAPIA INICIAL:
Si insuficiencia respiratoria
Si lesión pulmonar extensa o cavitada
Si infección diseminada
Si resistencia a azoles local >10%
VALORAR DOBLE TERAPIA TRAS 1-2 SEM DE TRATAMIENTO SI MALA EVOLUCIÓN CLÍNICA:
Persistencia o empeoramiento clínico
Aparición de nuevas lesiones
Aumento de las concentraciones sanguíneas del AGA< 0,25 U. |
TRIAZOL + EQUINOCANDINA (sinergia) O ANFOTERICINA B LIPOSOMAL |
Otras medidas si mala evolución clínica:
Solicitar niveles del triazol.
Solicitar antifungigrama y reevaluar la sensibilidad
Si el volumen de tejido necrótico es importante puede requerir de cirugía para control del foco.
Infección concomitante, necesidad de tomar nueva muestra (es frecuente la coinfección con mucor)
Reducir el tratamiento inmunosupresor y aumento de neutrófilos (G-CSF)
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