INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

INFECCIONES sistema nervioso central

MENINGITIS BACTERIANA

1. Edad 14-50 años:
S.pneumoniae, N.meningitidis

2. Sinusitis, otomastoiditis: S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitides,bacilos gramnegativos

3. Traumatismo craneal o herida espinal:
S. aureus, enterobacterias

4. Si fractura base de cráneo:
S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes

5. Edad > 50 años: S.pneumoniae, N. meningitidis, L. monocitogenes, bacilos gramnegativos

6. Inmunodepresión, corticoterapia prolongada, cirrosis hepática, I. renal crónica, neoplas ia activa: S.pneumoniae, L. monocitogenes, enterobacterias

- En todos los casos:

Ceftriaxona iv 2g cada 12h

o

Cefotaxima 300 mg/kg/día en 4-6 dosis

- En pacientes>50 años, embarazadas e inmunodeprimidos :

Añadir Ampicilina 2g/4h iv.

Alérgicos a betalactámicos:

Vancomicina 5-20 mg/kg/8 h iv

+

Aztreonam 2g cada 6 h

+/-

Cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día en 4 dosis según dosis de trimetroprim (éste último si sospecha de Listeria)

Corticoterapia A TODOS:

Dexametasona 10 mg/6h durante primeros 4 días de tratamiento . Administrar ANTES o DURANTE la primera dosis de antibiótico

Anticomiciales : (Sólo si convulsiones previas, lesión de SNC subyacente, anciano o sospecha de neumococo) Fenitoína 18 mg/kg iv la primera dosis y luego 2 mg/kg cada 8h mientras dure el tratamiento

o Levetiracetam 500 mg/12 h durante el tiempo de antibioterapia

- Realizar TAC previo a punción sólo si:

Papiledema, convulsiones, inmunodeprimido,si gnos focales, convulsión reciente o patología de SNC previa

- No retrasar inicio de tratamiento si TAC ( dentro primeros 30 minutos de la sospecha)

- Si se va a retrasar punción lumbar, extraer HC y administrar 16 mg de Dexametasona
+ primera dosis de ATB

- Realizar Gram urgente, medir presión de LCR (si posible), cultivo , citobioquímica de LCR y estudio molecular Hemocultivos

- Si no disponible aztreonam sustituir por Levofloxacino 500 mg cada 12h iv.

- En caso de meningitis por Listeria con ausencia de mejoría clínica y función renal normal añadir Gentamicina 5-7 mg/kg/d (dosis única), durante 1 semana.

- Hacer declaración EDO

- Indicar aislamiento por gotas

- Si meningitis meningocócica, profilaxis sólo en trabajadores expuestosa secreciones respiratorias (Ciprofloxacino 500 mg dosis única).

Para contactos contactar con Medicina Preventiva

MENINGITIS LINFOCITARIA

LCR con pleocitosis (5-500 cels con hiperproteinorraquia) con o sin consumo de glucosa (glucosa LCR/plasma <0,4)

- Con consumo de glucosa:

M. Tuberculosis (TBC), L. monocitogenes, Leptospira, Brucella, hongos (Criptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus)

- Sin consumo de glucosa:

Virus, sobre todo VHS  (ver encefalitis)

- Ampicilina 2g/4 horas iv
+/- Tuberculostáticos si sospecha de TBC

- Aciclovir 10 mg/kg cada 8h si sospecha de VHS

- Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día

+/-

Flucitosina 100 mg/kg/día si sospecha de Criptococcus neoformans (inmunodeprimido, VIH avanzado)

Tinción/cultivo micobacterias, serología (Brucella, sífilis, VIH), PCR virus en LCR  (Filmarray, incluye VHS y enterovirus), Ag criptococo en LCR

- Un foco parameníngeo o una meningitis bacteriana en fase precoz en ocasiones se presenta como pleocitosis

MENINGITIS NOSOCOMIAL

S. aureus, bacilos gramnegativos aerobios y facultativos (incluido Pseudomonas spp y A. baumannii), S. coagulasa negativos (principalmente S. epidermidis)

Infección asociada a sistemas de derivación de LCR:

S. coagulasa negativos (especialmente S. epidermidis),
S. aureus, bacilos gramnegativos aerobios y facultativos
(incluyendo P. aeruginosa y
A. baumannii), Propionibacterium acnes

Meropenem 2gr/8h IV en perfusión extendida (3h)

+

Linezolid 600 mg cada 12 horas iv

o

Vancomicina 30-40 mg/kg /24 horas en 2-3 dosis (administrar dosis de carga de 15 mg/kg )

Alternativa:

Cefepime 2g/8 horas o Ceftazidima 2 gr/8h + Linezolid o Vancomicina

Alérgicos a betalactámicos:

Vancomicina o Linezolid + Aztreonam 2g/6h.

Meropenem elección si riesgo de BLEE

Valorar interacciones de fármacos : Linezolid con antidepresivos (IRSS) entre otros Meropenem con valproato aumenta riesgo de crisis comicial

Realizar niveles valle a las 72 horas si inicia tratamiento con Vancomicina

Solicitar lactato en LCR.

Se recomienda punción del reservorio valvular, extracción de bioquímica y celularidad así como cultivos en medios aerobios y anaerobios (portagem)

Realizar ecografía abdominal en caso de sospecha de colecciones de infecciones intrabdominal es si portador de catéter ventrículo - peritoneal o ecocardiografí a en el caso de sospecha de infección del sistema de derivación ventrículo atrial

Se recomienda la extracción del catéter ventricular externo para favorecer la curación. En el caso de catéter ventricular interno, se recomienda  administración de tratamiento antibiótico, extracción de todo el sistema y colocación de derivación ventricular externo.

Reimplantación del shunt: se recomienda a los 7 días en el caso de S. coagulasa negativos o P. acnés y siempre comprobando esterilidad del LCR de forma repetida. En el resto de casos se recomienda a los 10 días y hasta la esterilización de
LCR

ENCEFALITIS AGUDA

- Inmunocompetente:

VHS tipo 1, VVZ, Enterovirus, primoinfección VIH, M. tuberculosis, Listeria, Espiroquetas, Ricketsia

- Inmunodeprimidos:

VHS, CMV, Epstein Barr, VVZ (casi exclusiva con afectación cutánea asociada), HHV 6, HHV 7, West Nile virus,VIH, Virus JC, Micobacterias, L. monocitogenes, TXP, Cryptococcus spp. y otros Hongos

- Según antecedente epidemiológico y viajes:
Malaria, arbovirus (incluyendo West Nile vírus y Zika), encefalitis por garrapatas (Ricketsias), Trypanosoma, Micosis endémicas

Aciclovir 10 mg/kg/ 8 h iv. durante 10 a 14 días (21 dias en inmunodeprimidos)

Si sospecha de Listeria asociar Ampicilina
2g/4h iv (si contexto clínico y/o epidemiológico compatibles)

Si sospecha de Ricketsiosis:

Doxiciclina 100 mg/12h (si contexto clínico y/o epidemiológico compatibles)

En caso de inmunodeprimidos:

Asociar Ganciclovir 5 mg/kg/12h (si Sospecha de CMV o HHV 6 durante 15-21 días

Solicitar PCR de herpes y enterovirus en LCR y cultivo de LCR para bacterias.

Si sospecha de arbovirus (West Nile y Virus de la Toscana) solicitar serología en LCR

Sospecha de VHS si afectación temporal o basal del frontal (RM o EEG), hematíes en LCR

Serologías Encefalitis y Meningoencefalitis. Extraer al ingreso y a los 10-14 de
evolución, para estudio serológico pareado

Tratamiento de edema cerebral, hipertensión intracraneal y de las convulsiones

Medidas de soporte vital según necesidades

Si encefalomielitis Aguda diseminada (ADEM):

Metilprednisolona 1g 3-5 días iv. En caso desfavorable puede emplearse plasmaféresis y/o inmunoglobulinas

ABCESO CEREBRAL PRIMARIO O CONTIGUO

Mixta: Streptococcus grupo viridans, anaerobios (si ótico, además enterobacterias)

Inmunodeprimidos: Listeria (meningitis + absceso), Nocardia (lesión pulmonar), Toxoplasma (en VIH, suelen ser múltiples en RM), hongos

Cefotaxima 200 mg/kg/dia en 4-6 dosis
+
Metronidazol iv 500 mg cada 6-8 h.

En caso de abceso sin foco (25%) o cardiaco valorar añadir Linezolid 600 mg cada 12 h iv o Vancomicina iv (DC) 30-45 mg/Kg en 2-3 dosis/d

Otitis crónica o mastoiditis valorar Pseudomonas

Alergia constatada a B-lactámicos:

Vancomicina iv (DC) 30-45 mg/Kg
en 2-3 dosis/d o Linezolid iv 600 mg/12h + Aztreonam iv 2g/6h + Metronidazol iv 30
mg/Kg/d 8h.

Situaciones especiales:

* Pacientes VIH con sospecha toxoplasmosis: Sulfadiazina 1-1,5 g/6h
+ Pirimetamina 75 mg/24h + Ac. Folinico 15-50 mg/dia vo.

*Inmunodeprimidos:

Añadir a la pauta previa Cotrimoxazol (15-20 mg/kg/dia de tri- metoprim) repartidos en 4 dosis/dia

Duración tratamiento antibiótico:

6-8 semanas, con controles periódicos mediante TC/RNM .

Considerar 4 semanas si desbridamiento quirurgico del abceso.

Valoración de intervención quirúrgica o el drenaje por punción percutánea estereotáxica en caso de:

1. Absceso >2,5 cm
2. Contiene gas.
3. Está situado en la fosa posterior (riesgo de compresión de tronco)
4. Adyacente a un ventrículo (riesgo de rotura)
5. No mejora con el tratamiento médico.
6. Origina hipertensión craneal y/o enclavamiento.

ABCESO CEREBRAL POSTQUIRURGICO O POSTRAUMÁTICO

S. aureus spp., Staphylococcus spp., coagulasa negativos, bacilos gram negativos nosocomiales, enterobacterias AmpC,

Postraumático sin cirugía previa:

Cloxacilina iv 2g/4h o
+ Cefotaxima 200 mg/kg/dia en 4-6 dosis

Postquirúrgica:

Linezolid 600 mg/12 h (elección) o Vancomicina5-20 mg/kg/8 h iv
+ Meropenem iv 2g/8h en perfusión extendida .

Alternativa:

Cefepime 2 gr/8h en perfusión extendida + Linezolid o Vancomicina

Si alergia constatada a B-lactámicos:

sustituir Cefepime o Meropenem por Aztreonam 2 gr/6 h +/- Ciprofloxacino 400 mg/8h

Duración tratamiento antibiótico:

6-8 semanas, con controles periódicos mediante TC/RNM .

Considerar 4 semanas si desbridamiento quirurgico del abceso.

Valoración de intervención quirúrgica o el drenaje por punción percutánea estereotáxica en caso de:

1. Absceso >2,5 cm
2. Contiene gas.
3. Está situado en la fosa posterior (riesgo de compresión de tronco)
4. Adyacente a un ventrículo (riesgo de rotura)
5. No mejora con el tratamiento médico.
6. Origina hipertensión craneal y/o enclavamiento.

TRATAMIENTO DIRIGIDO DE LOS DIFERENTES AGENTES ETIOLÓGICOS Y DURACIÓN

Si alergia a betalactámicos:

Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h ± Rifampicina 15 mg/kg/d

Linezolid 600 mg cada 12 horas

Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12 h

Linezolid 600 mg cada 12 horas

P. acnes

Bacillus spp.

M. tuberculosis

TinciÓn de Gram

EtiologÍa

Tratamiento antimicrobiano empÍrico

Cloxacilina y/o Vancomicina ± Rifampicina

Meropenem o Cefepima o Ceftazidima

CONCENTRACIONES QUE ALCANZAN LOS DIFERENTES ANTIBIÓTICOS EN LCR

ANTIBIÓTICO

AUC LCR/AUCplasma Meninges inflamación leve

AUC LCR/AUCplasma Meninges severamente inflamadas