INFECCIONES DIGESTIVAS Y ABDOMINALES

Cándida

Virus Herpes simple (VHS)

En paciente inmunocompetente descartar VIH.

Toxicidad por Ganciclovir: leucopenia o intolerancia digestiva.

Cándida:

Fluconazol 200 mg primera dosis, seguido de 100 mg/día durante 14-21 dias.

*Si es refractaria, Fluconazol 400 mg/día.

*Si es resistente (tratamiento dirigido según  antibiograma):

- Primera opción:

Itraconazol o Voriconazol

- Si resistentes, Anfotericina B oral (fórmula magistral en farmacia) o iv o Caspofungina, Micafungina o Anidulafungina iv.

VHS:

*Si disfagia/intolerancia oral:

Aciclovir 5-10 mg/kg/8h iv 7-14 dias;

*Si tolera oral, Aciclovir 400 mg 5 dosis diarias, o Valaciclovir 1gr/8-12h durante 7 dias.

CMV:

- Leve:

Valganciclovir oral 900 mg/24h durante 3 semanas

- Moderada/grave o intolerancia oral:

Ganciclovir IV 5 mg/kg/12h durante 1-2 semanas iv, completar el tratamiento con Ganciclovir iv 5 mg/kg/24 h o Valganciclovir oral 900 mg/12h.

Alternativa:

Foscarnet 60 mg/kg/8h.

Cándida: suele haber candidiasis oral (hacer cultivo).

Tratamiento indicado si candidiasis oral + disfagia.

En inmunodeprimidos, si no cede o ausencia de candidiasis oral, endoscopia para biopsia para A.P. y microbiología(descartar Herpes y CMV).

GASTRITIS INFECCIOSA

El tratamiento va a depender de la sensibilidad a claritromicina.

 El uso previo de claritromicina o prevalencia de resistencia en el entorno (si>15% à primera opción PYLERA).

No hay indicación de tratamiento iv.

Es necesario confirmar la curación con prueba del aliento o con Ag en heces al menos 4 sem después de finalizar el tratamiento (1-2 sem de finalizar el IBP)

1ª LINEA:

- PYLERA 3 capsulas/6 horas (S. de Bismuto + Metronidazol + Tetraciclina) + Omeprazol 40 mg/12h, durante 10-14 días.

- OCAM: Omeprazol 40 mg/12h + Claritromicina 500 mg/12h + Amoxicilina 1 gr/12h y Metronidazol 500 mg cada 12h vo durante 14 días (1*)

2ª LINEA:

- Si fracaso a tratamiento con OCAM:

*PYLERA 3 cp/6h + Omeprazol 40 mg/días, 10-14 días.

- Si fracaso a tratamiento con PYLERA:

1 gr/12h + Levofloxacino 500 mg/24h + Bismuto 40 mg/12h, durante 10-14 días.

NO REQUIEREN AB.

No coprocultivo rutinario, realizar solo si:

- Paciente inmunocomprometido o con comorbilidad.

- Diarrea de patrón inflamatoria.

- Dco diferencial con sospecha de otro diagnóstico (EII).

- En caso de brote epidémico.

- En migrantes y viajeros

GASTROENTERITIS AGUDA MODERADA-GRAVE

Salmonella ssp,
Campylobacter jejuni,
E. coli enterotoxigénico (ECET),
Shigella ssp.

Indicación de ATB:

Empírico: (priorizar la vo en lo posible)

Azitromicina 1g dosis única o 500 mg/d vo 3 días.

Ciprofloxacino 500 mg/12 horas vo, 3-5 días.

Tratamiento empírico iv:

Ceftriaxona 2 gr/24h

Alergia:

Ciprofloxacino 400 mg/12 horas ivàvo 3-5 días.

Tratamiento dirigido:

- Campylobacter jejuni:

Azitromicina 1g dosis única o 500 mg/24 h vo 3 días.

- E coli enterotóxigénico: no AB.

- Salmonella typhi (fiebre tifoidea): Ceftriaxona 1g/12 h iv 10 días, Azitromicina 500 mg/d 7 días o Ciprofloxacino 400 mg/12h iv o 500 mg/12h vo, 7 días (solo si se confirma sensibilidad a quinolonas).

- Bacteriemia por Salmonella: tratamiento con Ceftriaxona 1 gr/12 h o (valorar Ciprofloxacino si sensible) de 10-14 días (especialmente si dispositivo intravascular)

- Reposición electrolítica y dieta astringente.

- HC si fiebre y coprocultivo.

- En brotes epidémicos con coprocultivo negativo, detección de Ag víricos (rotavirus y norovirus).

-Avisar a Micro para cultivo si se sospecha E- Coli ET.

Factores de riesgo:

- Pacientes hospitalizados 3 meses previos.

- Antibioterapia en 3 meses previos.

- Pacientes con patología de base

- Pacientes postquirúrgicos.

- Diarrea nosocomial.

1. COLANGITIS LEVE:

Grado I de las guías de Tokio: paciente sano sin datos de disfunción orgánica y cambios inflamatorios leves.

MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS

- Hemocultivos previo a AB empírica (aun sin fiebre)

Enterobacterias (fundamentalmente E. coli y K. pneumoniae).

Infección nosocomial: P. aeruginosa, Enterococcus spp, Enterobacter spp y Serratia spp

1.1. PACIENTE INMUNOCOMPETENTE Y ORIGEN COMUNITARIO.

1.2. ASOCIADA A CUIDADOS SANITARIOS

(incluyendo vía biliar instrumentalizada en 3 meses previos)

1.1.

Ceftriaxona 2 gr/24h IV.

Si alergia:
Aztreonam 1 g/8 h IV.

1.2.
Si riesgo de P. aeruginosa: Piperacilina - Tazobactam 4 gr/6h iv.

Si alergia:
Aztreonam 2 gr/8 h iv.

Si riesgo de BLEE:

Ertapenem 1gr/24h o Tazocel 4 gr/6h en perfusión extendida iv.

DURACIÓN AB:

SIN INTERVENCIÓN:  7-14 días según evolución clínica y analítica.

SI DRENAJE BILIAR:

- 5 días tras el control del foco.

- Si se ha drenado tras 10 días de antibioterapia: suspender a las 24-48h.

CUÁNDO SECUENCIAR A VO:

- Si foco controlado.

- Si buena evolución clínica y analítica.

2. COLANGITIS MODERADA-GRAVE:

DRENAJE BILIAR:

- Precoz en el paciente de moderada gravedad.
- Urgente en el paciente grave (una vez optimizada su situación clínica)

MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS:

- Hemocultivos previo a AB empírica (aun sin fiebre)

P. aeruginosa, Enterococcus spp, Enterobacter spp y Serratia spp

Riesgo de Pseudomonas:

Colonización previa, manipulación de la vía biliar, infección nosocomial, infección grave.

Riesgo de BLEE:

Colonización los 6 meses previos, aislamiento en muestra clínica 6 meses previos, ingreso hospitalario 6 meses previos, institucionalizados en residencias, sondaje urinario permanente.

Riesgo de Enterococcus ssp:  Postoperados, uso previo de cefalosporinas, drenaje vía biliar.

2.1 GRADO II DE LAS GUIAS DE TOKIO

(Al menos 2 de los siguientes):

- Leucocitos >12000 o <4000/mm3

- fiebre ≥39ºC

- edad ≥75 años

- o Bilirrubina total ≥5 mg/dl.

2.1. A.

Pauta de elección:

Piperacilina - Tazobactam 4 gr/6h IV PE.

Si alergia a β-lactámicos: Aztreonam 2 gr/8 h IV.

2.1.B.

Si riesgo de BLEE: Ertapenem 1 gr/24h IV.

Si alergia a β-lactámicos: Tigeciclina 100 mg primera dosis seguido de 50 mg/12h.

2.1.C

Colonizados por enterobacterias productoras de carbapenemasa tipo OXA-48/KPC: Ceftazidima - Avibactam 2 gr/8h IV.

DURACIÓN AB:
SIN INTERVENCIÓN: 

7-14 días según evolución clínica y analítica.

SI DRENAJE BILIAR:

- 5 días tras control del foco.

- Si se ha drenado tras 10 días de antibioterapia: suspender a las 24-48h.

CUANDO SECUENCIAR A VO:

- Si foco controlado.

- Si buena evolución clínica y analítica.

2.2 GRADO III DE LAS GUIAS DE TOKIO:

2.2.A.

Paciente inmunocompente y origen comunitario:

Piperacilina - Tazobactam 4 gr/6h IV.

Si alergia a β-lactámicos:

Aztreonam 2 gr/6 h IV + Tigeciclina 100 mg primera dosis seguido de 50 mg/12h

2.2. B

Asociado a cuidado sanitario (incluyendo vía instrumentalizada en 3 meses previos)

Meropenem 1 gr/8h IV. Si factores de riesgo para E. faecium(*) asociar Vancomicina 15-20 mg/kg/12h.

2.2.C

Colonizados por enterobacterias productoras de carbapenemasa tipo OXA-48/KPC

PANCREATITIS NECROTIZANTE INFECTADA/COLECCIONES PERIPANCREÁTICAS INFECTADAS

Sospechar si disfunción de órganos y/o fiebre, leucocitosis, aumento de PCT o  TAC,  a partir de la 2 semana de evolución. 

Imipenem 500/6h  o Meropenem 1gr/8h IV

- Drenaje percutáneo.

Permite la posibilidad d de hacer lavados con uroquinasa e instilaciones antibióticas intraquísticas (Imipenem).

- Drenaje /desbridamiento (necrosectomía) guiado por ecoendoscopia vía percutánea o endoscópica.

  
- Cirugía mínimamente invasiva: abordaje por retroperitoneosccopia o laparoscopia transperitoneal (VARD).

- Cirugía abierta: en caso de fracaso de los anteriores o deterioro orgánico progresivo a pesar del tratamiento mencionado.

Otras medidas: Si colangitis asociadaà hacer CPRE precoz.

COLECISTITIS

1. COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA SIMPLE

Grado I guias Tokio:

Ceftriaxona 2 gr/24h iv

Alergia:

Aztreonam 1gr/8h
Tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir 50 mg/12 h iv (alter- nativa)

El tratamiento definitivo debe ser la colecistectomía (precoz vs diferida).

Colecistectomia precoz si: <7 dias de evolución y no sospecha de coledocolitiasis asociada

Duración:

- No complicada y colecistectomia precoz : 24 horas

- Si tratamiento conservador individualizar en función de la evolución (5-7 dias)

Si obstrucción biliar, tratamiento de la misma.

2. COLECISTITIS AGUDA MODERADA-GRAVE

Grado II-III guias de Tokio

Colecistitis alitiásica
Instrumentalización de la via biliar tres meses previos

Grado II

Hallazgos radiológicos de colecistitis gangrenosa o enfisematosa abceso perivesicula o hepático, peritonitis

Piperacilina / Tazobactam 4,5 gr/6h iv (primera dosis en 30m , PE 4h a partir de 2ª dosis)

Alergia B lactámicos:

Aztreonam 1 g/8h iv + Metronidazol 500 mg/8h o monoterapia con Tigeciclina 100 mg Iv 1 dosis
seguido 50 mg/12h

Cirugía precoz (< 48h)

Si se desestima cirugía, valorar colecistostomia percutánea

Tratamiento anti microbiano precoz tras extraccion de HC

Tomar cultivo de la bilis si intervención o drenaje.

Riesgo BLEE:

- Estancia hospitalaria 90 dias previos

+ Antibioterapia en los  90 dias previos (Cefalosporinas y Quinolonas, Amoxiclav) durante > 5 dias, ITU de repetición.

Riesgo o colonización por BLEE:

Ertapenem 1 gr cada 24 h.

Instrumentalización previa via biliar tres meses previos o prótesis biliar :

Piperacilina / Tazobactam 4,5 gr/6 h  iv (primera dosis en 30 m , PE 4h a partir de 2ª dosis)

Alergia:

Aztreonam 2 gr/8h iv + Metronidazol 500 mg/8h.

Grado III :

Fallo o disfunción de al menos un órgano

Colecistitis alitiásica: Pacientes hospitalizados, débiles, graves.

Factores riesgo E. faecium:

Estancia hospitalaria prolongada (especialmente UCI) con procedimientos invasivos y tratamiento previo anti- biótico (especialmente cefalosporinas)

Piperacilina / Tazobactam 4,5 gr/6 iv (primera dosis en 30 m , PE 4h a partir de 2ºdosis)

Alergia:

Aztreonam 2 gr IV/6h
+ Tigeciclina 100 mg
1 dosis seguido 50 mg/12h Iv.

Riesgo BLEE y sepsis grav:

Meropenem 1g/8h (PE 3h a partir de 2ª dosis) o Imipenem 500 mg/6 h Iv.

Si factores de riesgo para Ente-rococo faecium o shock séptico asociar Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h.

En pacientes graves e inmunodeprimidos preferible usar carbapenemes

- Añadir Fluconazol (800 mg 1º dosis seguido de 400 mg/24 h iv )

Sustituir Fluconazol por Equinocandina:

(Caspofungina, Micafungina o Anidulafungina) si:shock séptico, toma pre- via de azoles, colonización por Candida resistente

APENDICITIS AGUDA

No complicada

Flora MIXTA aerobia y anaerobia :

E. coli (25-30%) otras enterobacterias, B. fragilis.

Sin perforación , flemonosa, ausencia abceso, gangrena, peritonitis , intervención precoz < 12h.

No complicada intervenida: solo profilaxis

Amoxicilina-Clavulánico 2 gr IV + Gentamicina 240 mg dosis única.

Tomar muestras de cultivo en la intervención

Hemocultivos si fiebre

APENDICITIS AGUDA

Complicada

Gangrenosa, perforada con peritonitis

Ceftriaxona 2 gr IV/24 h + Metronidazol 500 mg IV/8h o

Duración :

Tras adecuado control del foco (intervenida):

3-5 dias

Riesgo BLEE:

- Estancia hospitalaria 90 dias previos

Ertapenem 1gr IV/24h

Alternativa:

Tigeciclina 100 mg IV 1ºdosis, seguir 50 mg/12 h *

Alergia Betalactamicos:

Tigeciclina 100 mg IV 1ª dosis, seguir 50 mg/12 h*

-Aztreonam 1 gr IV /8h + Metronidazol 500 mg IV/8h

Si riesgo de BLEE realizar exudado rectal para valorar colonización

En caso de no intervención , es necesario drenaje de abcesos >3 cm y completar tratamiento 7-10 dias

Valorar paso a via oral a partir del 3º dia

DIVERTICULITIS AGUDA

Polimicrobiana:

E. Coli,otras enterobacterias,Bacteroides grupo fragilis,.

Criterios de tratamiento ambulatorio:

pacientes sin cormorbilidad importante y no inmunodeprimidos, confinada a pared de colon, ausencia de abceso o perforación, ausencia de criteriso de gravedad (fiebre alta, RFA elevados), tolerancia via oral

Tratamiento  ambulatorio: 

Cefuroxima 500 mg cada 12h + Metronidazol 500 mg vo /8h

Alternativa:

Amoxicilina / Clavulánico (875/125 mg vo /8h.

Alergia betalactámicos:

Ciprofloxacino 500 mg vo/12h + Metronidazol 500 mg vo/8h..

Seguimiento en consulta en 7-10 dias

DIVERTICULITIS AGUDA

Abceso o perforación

Ceftriaxona 2 gr IV/24 h + Metronidazol 500 mg IV/8h

o

Amoxicilina-Clavulánico 1 gr IV/8h + Gentamicina 5 mg/kg/dia

Alergia Betalactámicos:

Tigeciclina 100 mg IV 1ª dosis, seguir 50 mg/12 h*

o

Aztreonam 2 gr IV
/8h + Metronidazol 500 mg IV/8h

Riesgo de BLEE:

Ertapenem 1 g IV/24h .

Alergia:

Tigeciclina 100 mg IV 1ª dosis, seguir 50 mg/12 h

A partir del 3º dia si la evolución es favorable, valorar paso a via oral y completar 7-10 dias de tratamiento.

Si intervención quirúrgica, man- tener antibioterapia 3-5 días tras la intervención.

PERITONITIS COMUNITARIA (perforación víscera hueca)

Mixta:

E. coli, otras enterobacterias + StrePtococo + Bacteroides grupo fragilis.

Sin factores de riesgo de fracaso al tratamiento ni sepsis

Tratamiento similar a apartado de Diverticulitis complicada

Otras medidas:

Control del foco: cirugía de la peritonitis urgente

Duración de Tratamiento:

Idem anterior

Con gravedad (sepsis) o * factores de riesgo de fracaso a tratamiento:

- Cormorbilidad (I renal, hepática, desnutrición, neoplasia, DM mal controlada).

- Inmunosupresión

- Afectación peritoneal extensa o difusa

Elección :

Piperacilina / Tazobactam 4 gr iv/6 h (1º dosis 30 m, siguiente en 4 h)

o

Alternativa:

Cefepime 2 gr iv/8h + Metronidazol 500 mg IV/8h + Ampicilina 2 gr iv/6 h.

Si shock septico:

Meropenam 1 gr iv/8h + Ampicilina 2gr iv/6h

o

Imipenem 1 gr iv
/8h

Riesgo BLEE:

Meropenem 1 gr iv/8h

Alergia B-lactámicos:

Aztreonam 2 gr iv/8h + Vancomicina 1 gr
iv/12h + Metronidazol 500 mg iv /8h

+/-

Amikacina 15 mg/kg/24h (si riesgo BLEE) o Aztreonam + Tigeciclina 100 mg 1º dosis seguido 50 mg iv/12h

En perforaciones de tracto digestivo superior tratadas pasadas> 24 h añadir Fluconazol 800 mg iv (1ª dosis) seguido 400 mg iv/24e

Con adecuado control del foco (tras intervención y/o drenaje) 5 dias.

Si complicada 7 dias tras control del foco. Individualizar en cada caso

MIXTA:

E. coli ,otras enterobacterias (Enterobacter 12%) , anaerobios (bacterioides 5%, menor que en comunitaria) P. aeruginosa (bilio- pc), Enterococcus spp (17%),

Riesgo Enterobacterias BLEE:

Ver apartado anterior

Riesgo de Candida : colonización múltiple previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral, sepsis grave/shock

Piperacilina / Tazobactam 4-0,5 g iv/ 6 h IV (PE 4 h a partir de 2ºdosis) o

Drenaje y enviar muestras a Microbiologia

Riesgo Enterococo faecium:

Estancia hospitalaria prolongada (especialmente UCI) con cirugía previa o procedimientos inasivos y exposición previa a antibioterapia ( cefalosporinas)

Si shock séptico o grave con riesgo BLEE:

Meropenem 1 gr/8h iv (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4h) + Vancomicina 1 gr/12h (dosis de carga previa 20 mg/kg)

Dos o más factores de riesgo de Candida:

Añadir Fluconazol 6 mg/kg dos dosis seguido de 6 mg/kg/24.

Alergia B-lactámicos:

Aztreonam 2 gr Iv/8h (+/- Amikacina 15 mg/kg/dia) + Vancomicina 1 gr IV/12h + Metronidazol 500 mg Iv/8h

o

Alternativa:

Tigeciclina 100 mg/12 h iv + Aztreonam 2 gr/8 h iv

PERITONITIS TERCIARIA

Meropenem 1 gr/8h iv (PE 3 h a partir de 2º dosis) + Vancomicina 1 gr/12 h ) + Fluconazol 800 mg 1º dosis continuar 400 mg/24h o

Alergia B-lactámicos:

Misma pauta anterior

Sustituir Fluconazol por Equinocandina: (Caspfungina) si shock séptico, toma previa de azoles, colonización por Candida resistente

Si disfuncion renal sustitur Vancomicina por Linezolid o Daptomicina

E. coli
Otras enterobacterias , estreptoco. grupo viridans, s.pneumoniae

Siempre enviar muestras para cultivo de la paracentesis

Diagnóstico: > 250 PMN/mm3 en Líquido ascítico y/o cultivo +.

Comunitaria:

*Ceftriaxona 2 gr/24h  iv 5-7 días o Cefotaxima 1 gr iv/ 6-8 h 5-7 días

*Alergia:

Aztreonam 2 gr/8h iv o

Asociada a cuidados médicos  riesgo de BLEE

Piperacilina- Tazobactam 4,5 g/6h

Si sepsis/shock séptico:

Meropenem 1 gr IV/8h

+/-

Daptomicina 10 mg/kg/24h

Paracentesis diagnóstica de control a las 48h: comprobar reducción de al menos un 25% de los leucocitos.

Retirar diuréticos, evitar paracentesis evacuadoras durante la infección.

Prevención recidiva PBE, cirrótico hospitalizado con ascitis:

Norfloxacino 400 mgs/día vo de forma indefinida mientras persista ascitis.

Cirrosis hospitalizada por HDA:

Profilaxis bacteriemia-PBE Ceftriaxona 1gr iv/24h.

Terapia secuencial a vía oral si estabilización: Norfloxacino 400 mg/12h vo 7 dias.

Staphylococcus coagulasa negativo (SCN)
S. aureus
Streptococcus grupo viridans
enterobacterias, P.aeruginosa,

Citobioquímica: >100 células.

Cultivo en frasco de hemocultivos (10 ml)

Intraperitoneal:

Si conserva diuresis (>100 mL): 

Vancomicina 2 gr (repetir dosis al 4º dia) + Ceftazidima 20 mg/kg/día

No conserva diuresis (<100 mL)

Vancomicina 2 gr (repetir dosis al 5º dia) + Ceftazidima 1 gr/24h 

(PE 3h a partir de 2ºdosis) o Gentamicina 0,6 mg/kg

No sospecha de SARM o se confirma SAMS:

Sustituir Vancomicina por Cefazolina 500mg/L