PEDIATRÍA - INFECCIONES ORL

OMA

OMA RECURRENTE

(≥ 3 en 6 meses o ≥ 4 en 12 meses)

Signo más específico: otalgia (o “equivalente”: llanto en lactantes y rechazo de alimentación) de inicio brusco.

Antibioterapia de inicio a:

*Edad < 6 meses.

*OMA grave:

Afectación del estado general
Fiebre > 39ºC

Otalgia intensa o moderada

Otalgia que dura más de 48h

* Edad 6-24 meses con OMA bilateral

* Otorrea (cualquier edad)

* Otros: OMA recurrente, inmunodepresión, anomalías craneofaciales, hipoacusia, implantes cocleares y enfermedades sistémicas que afectan a oido medio

En niños con otorrea por ruptura de la membrana timpánica no existe evidencia a favor del uso de antibióticos de administración tópica.

NO INDICADA: SI >2 años sin factores de riesgo.

1ª Elección: Amoxicilina vo 80-90 mg/Kg/día en 2-3 dosis (máximo 3 gr/día).

- Si no mejoría tras 48-72 horas de Amoxicilina, OMA recurrente o factores de riesgo de H. influenzae (< 6 meses, conjuntivitis purulenta concurrente, no vacunado): Amoxicilina - Clavulánico (80-90 mg/Kg/día

- Si fracaso con Amoxicilina - Clavulánico o vómitos: Ceftriaxona 50 mg/kg/día IM 3 días

Pruebas microbiológicas no indicadas de manera rutinaria, sólo en las formas graves y si fracaso del tratamiento: cultivo del material de timpanocentesis.

Duración: 7-10 días en niños < 2 años o con perforación de tímpano o antecedentes de OMA recurrente; 5-7 días en niños > 2 años.

-Reacción alérgica inmediata grave:

* Azitromicina 10 mg/Kg/día durante 3 días.

* Claritromicina 15 mg/Kg/día, 2 dosis 7 días

 
Si mala evolución con macrólidos:

* Levofloxacino:
> 6 meses y < 5 años: 10 mg/kg cada 12 horas
> 5 años: 10 mg/kg cada 24 horas

-Reacción alérgica tardía no grave:

Cefuroxima - Axetilo 30 mg/Kg/día, 2 dosis (máximo 500 mg/día).

<3 años: 80-90% víricas.

>3 años: 20-40% por S.pyogenes.

Realizar TDRA:

* Clínica de FAA (Odinofagia, Fiebre > 38ºC, Hipertrofia/Exudado amigdalar, Adenopatías laterocervicales dolorosas)

1. > 3 años sin síntomas de infección vírica: conjuntivitis, rinitis, estridor, vesículas, úlceras en paladar etc.
   
   
2. < 3 años y contacto estrecho con FAA estreptocócica o  clínica estreptococosis (lesiones impetiginizadas  narinas, OMA etc…) o escarlatina
   
   

* Antecedente de fiebre reumática o GNPE, tanto en niños con FAA como en contactos domiciliarios (precisarán también cultivo)

* FAA y elevada tasa de enfermedad estreptocócica invasiva

Realizar cultivo:

* Si TDRA negativo y alta sospecha de infección bacteriana

* Si TDRA positivo y reinfección < 1 mes o sospecha de fallo en el tratamiento

* Antecedentes de fiebre reumática o GNPE, tanto en niños con FAA como en contactos domiciliarios

Viral o pruebas microbiológicas negativas: tratamiento sintomático.

Antibioterapia para S. pyogenes:

Si TDRA positivo o negativo y alta sospecha etiología bacteriana en espera del cultivo: Penicilina V oral durante 7 días

(Fenoximetilpenicilina Potásica o Benzatina):

1. < 27 kg: 250 mg cada 12h
   
   
2. ≥  27 kg: 500 mg cada 12h

ó

Amoxicilina vo (40-50 mg/kg/día cada 12 o 24 h; máximo 500 mg/12 h o 1 g/24 h) durante 7 días

Considerar pauta de 10 días en FAA por SBGA de repetición, brotes escarlatina, hipertrofia amigdalar severa, convivencia con enfermos con fiebre reumática o inmunodeprimidos

En caso de mal cumplimiento vía oral o vómitos: Penicilina G Benzatina IM , dosis única:

1. <27 kg: 600.000 U
   
   
2. ≥ 27 kg: 1.200.000 U

Aislamiento domiciliario durante 24 horas.

Alergia a betalactámicos:

Reacción retardada:

Cefadroxilo vo durante 5 - 10 días (30 mg/kg/día cada 12 h; máximo: 1 g/24 h)

Reacción inmediata o acelerada:

1. Josamicina vo, 7 - 10 días (30-50 mg/kg/d cada 12 h; máx. 1 g/día)
   
   
2. Azitromicina vo, 3 días (20 mg/kg/día cada 24 h; máx. 500 mg/día).
   
   
3. Clindamicina vo, 7 - 10 días (20-30 mg/kg/día cada 6 - 8 h; máximo 1,8g/día) o

Fiebre, adenopatía caliente, dolorosa y/o >2-3cm

Criterios de ingreso:

* Afectación del estado general

* Intolerancia digestiva

* Edad < 3 meses

* Fiebre elevada en lactantes

* Ausencia de mejoría a las 48-72h de tratamiento empírico

* No garantía de adherencia terapéutica

Elección: Cefadroxilo (30 mg/Kg/dia, 2 dosis).

Alternativa (si origen dental o periodontal): Amoxicilina-Clavulanico: 50 mg/Kg/dia, 3 dosis.

Si ingreso:

Cefazolina (100 mg/Kg/día, 3-4 dosis) o Cloxacilina (50-100 mg/Kg/dia, 4 dosis)

Hemocultivo antes de antibiorerapia.

Analítica con PCR

Test de antígeno EβHGA o/y cultivo faringeo

Valorar drenaje si absceso.

OE no complicada:

Ciprofloxacino tópico 3 mg/ml: 4-6 gotas cada 8 horas, durante 7 días

Si asociado a glucocorticoides (Fluocinolona) en > 6 meses: 6-8 gotas cada 12 horas durante 7 días (si importante edema de CAE)

Si celulitis del pabellón auricular o reacción mastoidea asociar tratamiento sistémico:

Ciprofloxacino (30 mg/kg/día en 2 dosis) 7-10 días.

OE maligna:

Ciprofloxacino + Ceftazidima IV (150 mg/kg/día cada 8 h).
 

Otomicosis:

Clotrimazol tópico 1% 8 gotas cada 12 horas, 14 días o Alcohol boricado 75%  3- 4 gotas cada 6 horas 5-7 días.

Si se sospecha OE maligna: Cultivo de material de secreción ótica.

En OE maligna asociar desbridamiento quirúrgico urgente.

Mantener el oído limpio y seco.

Formas agudas: etiología similar a la OMA (S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes y S.aureus)

Formas crónicas o pacientes inmunodeficientes: S aureus,P. aeruginosa y otros gram- negativos

Sd. de Lemièrre (asociado a tromboflebitis séptica de yugular interna): Fusobacterium necrophorum

Forma polimicrobianas: Fusobacterium necrophorum y Bacterioides

Diagnóstico clínico:

Elección:

Ceftriaxona IV (50-100 mg/Kg/día cada 12-24 horas; máx: 4 gramos/día) o Cefotaxima (100-150 mg/Kg/día cada 8h; máx: 12 gr/día).

Alternativa:

Amoxicilina-Clavulánico IV (100-150 mg/Kg/día, cada 8 horas; máx: 6 gr/día)

Mastoiditis aguda complicada, sospecha de P.aeruginosa o OMA recurrente

Piperacilina-tazobactam IV (300-400 mg/kg/día cada 6-8h; máx 16 gr/día
Cefepime  IV (100-150 mg/kg/día cada 8-12h; máx: 6 gr/día) + Metronidazol IV (20-40 mg/kg/día cada 6-8h; máx 4 gr/día)

*Si complicación neurológica (meningitis) o SARM añadir vancomicina IV (45-60 mg/kg/día cada 6h; máx: 4 gr/día)

Crónicas/inmunodeficiencias:

Piperacilina-tazobactam IV (300-400 mg/kg/día cada 6-8h; máx 16 gr/día

Se recomienda analítica sanguínea, hemocultivo y recogida de exudado ótico para estudio microbiológico; sobre todo en caso de timpanocentesis (mala evolución tras 48 horas de ATB, neonatos,...) o drenaje tras intervención.

Indicaciones de TAC: sospecha de colesteatoma, afectación importante del estado general al ingre so, sospecha de complicación neurológica o fracaso del tratamiento médico (mala evolución a las 48h).

Resonancia magnética (RM) con gadolinio se debe realizar ante TC con contraste negativo y la sospecha de complicación neurológica

Pasar a antibioterapia oral tras mejoría clínica y afebril 48-72 horas.

Duración total de la antibioterapia: 14-21 días en casos no complicados, y de 21-28 días si complicada

Alergia a la penicilina

Viral: 80-90% (rinovirus, influenza, parainfluenza)

1/3 casos: polimicrobiana.

S. neumoniae y H. influenzae no tipable.

Menos frecuentes: Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus.

Si foco odontógeno o sinusitis crónica: cubrir anaerobios.

Si inmunodeprimidos: Pseudomonas, gram negativos, hongos (Aspergillus, Mucorales)

* Fiebre ≥ 39º y rinorrea purulenta ≥ 3 días, dolor facial, edema.

* Reaparición de fiebre, aumento de rinorrea o tos diurna o comienzo de cefalea intensa tras mejoría inicial

* Enfermedad persistente: rinorrea y/o tos diurna con duración > 10 días y sin mejoría

Criterios de ingreso:

Afectación del estado general

Rinosinusitis viral: tratamiento sintomático.

1ª Elección:

Sinusitis aguda intensa, que empeora o que persiste más de 10 días sin mejoría: Amoxicilina 80 mg/kg/día cada 8 horas durante 5 días

Alternativa o tras evolución desfavorable tras 72h de tratamiento con Amoxicilina, factores de riesgo de resistencia a penicilina o pacientes en los que no se pueda asumir el riesgo de una evolución desfavorable:

Amoxicilina-Clavulánico IV (80 mg/Kg/día, cada 8 horas durante 7 días)

Si ingreso:

Amoxicilina / Clavulánico IV: 100 mg/kg/día cada 6-8h durante 10 días

Cultivo del material de punción del seno en casos complicados

No están indicadas las técnicas de imagen en el estudio de la sinusitis aguda no complicada.

TAC en casos graves o sospecha de complicaciones (celulitis orbitaria la más frecuente).

Si alergia a amoxicilina/penicilina:

– Con reacción tardía no grave:   Cefuroxima-Axetilo (30 mg/kg/día  cada 12 h) durante 10 días

Foco sinusal:  S. pneumoniae, Streptococcus del grupo viridans y anaerobios.

Sospecha c. orbitaria si: proptosis, alteración en los movimientos extraoculares, dolor, disminución de la agudeza visual.

CRITERIOS DE INGRESO:

* Sospecha de afectación orbitaria

* Falta de seguimiento asegurado

*< 1 año

*Mala respuesta al tratamiento

NO INGRESO:

Amoxicilina/Clavulánico vo 80 mg/Kg/día c/8h, 7-10 días.

Alternativa:

Cefuroxima vo 30 mg/Kg/día c/12h, 7-10 días.

INGRESO:

Celulitis preseptal:

Amoxicilina / Clavulánico IV 100 mg/kg/día c/8h.

Si antecedente de picadura/infección cutánea:

Cloxacilina IV 200 mg/Kg/día, 4 dosis

Celulitis orbitaria:

Ceftriaxona (100 mg/kg/día c/12-24 h) o Cefotaxima (150 - 200 mg/Kg/día c/6-8 h ) + Clindamicina IV (40 mg/kg/cada c/6-8 h )

Si se sospecha afectación intracraneal:

Cefotaxima iv + Metronidazol 30 mg/kg/día c/6-8 h + Vancomicina 60 mg/kg/día c/6-8 h.

Asociar corticoides 48-72 horas, hasta mejoría.

TAC si sospecha de afectación orbitaria o mala evolución a las 48 horas de iniciada la antibioterapia intravenosa. Valorar > 3 años (origen sinusal).

RM si sospecha de complicaciones

Cultivo de material drenado: siempre.

Si alergia a penicilinas:

Levofloxacino iv 20 mg/kg/día c/12h  en < 5 años; 10 mg/kg/día c/24h en ≥ 5 años +/- Clindamicina iv 30- 40 mg/kg/día c/6-8 h.

Polimicrobiana:

Streptococcus (S. mutans, S. anguis, S. salivarium). 

Lactobacilus (L. acidophilus, L. casei). 

Actinomyces (A. viscosus, A. naeslundis).

Staphylococcus (S. aureus y S. epidermidis).

Sin ingreso hospitalario

Con ingreso hospitalario:

Progresión hacia espacios faciales extraorales, afectación del estado general, trismus, dificultad respiratoria o deglutoria, celulitis rápidamente progresiva, inmunodeprimidos, respuesta inadecuada al tratamiento oral.

Amoxicilina vo 50 mg/kg/día cada 8 h, 3 - 5 días.

Si mala respuesta 48 - 72 h:

- Cambiar a Amoxicilina / Clavulánico vo 50 mg/kg/día cada 8 h, 7 días

- Asociar Metronidazol vo 15 - 30 mg/kg/día cada 8h, 7 días

Amoxicilina/ Clavulánico iv 100 mg/kg/día cada 6 h, 7 días

Alternativa:

Clindamicina vo o iv  (30 mg/kg/día cada 8 h)  7 días.

Si Alergia a penicilinas:

1. Azitromicina vo 10 mg/kg/día, dosis única
2. Metronidazol vo 30mg/kg/día cada 8h

Derivar a odontólogo para tratamiento si tratamiento ambulatorio.

Ortopatomografía selectiva.
Si ingreso valorar asociar corticoides.

Valorar interconsulta con maxilofacial para drenaje.

Fiebre, odinofagia intensa, trismo, sialorrea, disfagia, voz gangosa, limitación movilidad del cuello.

Amoxicilina/Clavulánico IV (100 mg/kg/día cada 6 h).

ó

Asociar corticoides.

Siempre extraer hemocultivo y cultivo de material drenado.

Valorar Ecografía y  TC cervical.

Duración: 10-14 días, pasando a oral cuando exista mejoría clínica y analítica.

Polimicrobiana incluyendo anaerobios

Fiebre, odinofagia intensa, trismo, sialorrea, disfagia, voz gangosa, limitación movilidad del cuello.

Abombamiento de:

1. Pared posterior faríngea (retrofaríngeo)
2. Pared lateral faríngea (parafaríngeo)

Amoxicilina/Clavulánico IV (100 mg/kg/día cada 8 h).

Alternativa:

En las formas graves, sospecha de SARM o síndrome de Lemierre se puede considerar:

Ceftriaxona (150 - 200 mg/kg/día cada 6-8 h) + Clindamicina (40 mg/kg/día cada 6-8 h)

Asociar corticoides.

Siempre extraer hemocultivo y cultivo de material drenado.

Rx lateral de cuello /ecografía cervical como cribado. Valorar TC cervical.

Duración: 14 - 21 días, pasando a oral cuando exista mejoría clínica y analítica.

Drenaje quirúrgico si compromiso vía aérea, absceso > 2-3 cm,  no mejoría tras 48-72 horas de antibioterapia oral.

Si hipersensibilidad tipo I a betalactámicos:

Levofloxacino IV (10-20 mg/kg/día cada 12-24 h) + Clindamicina (30-40 mg/kg/día cada 6-8 horas)

Valorar prueba de imagen para diagnóstico: ecografía vs TC.

Ingreso para tratamiento IV:

* Afectación del estado general

* Compromiso de vía aérea

* Fracaso de tratamiento oral

Si no ingreso:

Amoxicilina / Clavulánico VO 80 mg/Kg/día c/8h.

Si ingreso:

Amoxicilina / Clavulánico IV 100 mg/kg/día cada 6 h

Alternativa:

En las formas graves se puede considerar Ceftriaxona (50-100 mg/kg/día cada 12-24 horas) + Clindamicina (30-40 mg/kg/dia cada 6-8 horas) o Cefotaxima (150 - 200 mg/Kg/día c/6-8 h ) + Clindamicina.

Secuenciar a vía oral a los 7-10 días si existe mejoría

Duración total de 2-4 semanas

Si hipersensibilidad tipo I a betalactámicos: