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NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Presentación del síndrome de Neumonía Definiciones Régimen antimicrobiano Antibioterapia intravenosa Otras medidas

NO GRAVE
(SIN SEPSIS NI VENTILACION MECANICA (VM)
Y
SIN RIESGO DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES (MOMR)

Criterios clínicos diagnósticos de Neumonía de Johanson
(Ann Intern Med 1972; 77:701):


≥ 3 signos:

  • Nuevo infiltrado pulmonar (imágenes)

Y dos de:

  • Fiebre > 38ºC
  • Leucocitosis o leucopenia
  • Expectoración purulenta
  • Oxigenación disminuida
Nosocomial: presentación > 48h del ingreso o procedimiento		 Un antibiótico

Consultar pauta de administración de Antibióticos que se recomienda administrarlos en perfusión prolongada (“perfusión extendida” (PE)) 7


Grupo 1:

Piperacilina-Tazobactam 4,5 g / 6-8h (PE 4h)

ó

Cefepima 2 g / 8 h (PE 3h)

ó

Ceftazidima 2 g / 8h

Pruebas complementarias:

¿Cuándo?

  • Diagnóstico inicial, al ingreso o inicio de tratamiento
  • Diagnóstico para escalada terapéutica (el paciente no responde bien, o empeora)

¿Qué?

- Imágenes básicas:

  • Radiografía de tórax y/o
  • Ecografía pulmonar

- Laboratorio:

  • Diagnóstico microbiológico:  Perfiles del laboratorio 5:
    • NEUMONIA UCI
    • NEUMONIA INMUNODEPRIMIDO
  • Biomarcadores sanguíneos:
    • Lactato
    • Proteína C-reactiva (CRP/PCR)
    • Procalcitonina (PCT)
    • Proadrenomedulina (ProADM)
  • Análiisis sanguíneo convencional (hemograma, coagulación y bioquímica). En casos graves, además:
    • Dímeros D
    • Ferritina

Duración del tratamiento:


7-8 días en general

> 8 días, antibioterapia prolongada (ABP) en caso de:

- Bacteriemia estafilocócica (S. aureus)
- Neutropenia persistente
- Neumonía necrotizante o absceso pulmonar
- Empiema pleural

Reevaluación terapéutica:

  • día 0 (+4h):

- Desescalada (cambio a antibiótico de menor espectro según resultados microbiológicos del PR-FilmArray).

NO GRAVE
(SIN SEPSIS NI VM)
Y CON RIESGO DE MOMR1

1Factores de Riesgo de MOMR:

  • Antibióticos durante ≥ 7 días en los 90 días previos
  • Hospitalización actual durante ≥ 5 días en los 90 días previos
  • Antecedente de infección o colonización por MOMR
  • Resistencia antibiótica elevada (> 20%) en el entorno
  • Casos de MOMR (colonización o infección) en la unidad
  • Pacientes institucionalizados
  • Insuficiencia crónica avanzada de un órgano, incluyendo:
  • Terapia de sustitución renal (diálisis)
  • Inmunodeficiencias (por enfermedad o tratamiento), incluyendo:
  • Trasplantados
  • Diabetes mellitus complicada
Ulceras crónicas, traqueostoma, sondaje permanente...		 Un antibiótico

Grupo 1:

Piperacilina-Tazobactam 4,5 g / 6-8h (PE 4h)

ó

Imipenem-Cilastatina 500 mg / 6h (PE 1h)

ó

Meropenem 1g / 8h (PE 3h)

GRAVE2
(CON SEPSIS O VM)

 

Alérgicos a Beta-Lactámicos6

Un antibiótico del Grupo 1:

Aztreonam 2 g / 8h

Y

Un antibiótico del Grupo 2:

Levofloxacino 750 mg / 24h (PE 1h)

- Escalar (cambiar antibiótico según resultados del PR-FilmArray)

  • día 3 (+72h):

- Desescalada (cambio a antibiótico de menor espectro según resultados microbiológicos y antibiograma)
- Suspender (resolución clínica -CPIS < 6 en NAVM- con criterio de biomarcadores**, cultivos negativos, o diagnóstico no infeccioso)
**PCT £ 0,25 ng/ml  Y CRP £ 25 mg/L
- Escalar (cambiar antibiótico según curso clínico y/o resultados microbiológicos

  • día 7-8:

- Suspender la antibioterapia (resolución clínica -CPIS < 6 en NAVM- con criterio de biomarcadores**), excepto en los casos de ABP, o si no responde bien, o empeora.
**PCT £ 0,25 ng/ml, o disminución de ≥ 80% del valor pico Y/O
CRP £ 25 mg/L, o disminución de ≥ 75% del valor pico
- Mantener o escalar la antibioterapia (persisten criterios clínicos y/o PCT > 0,5 ng/ml, o subida de la PCT)
- Si la respuesta terapéutica no es buena puede ser por:

  • Pauta subóptima (dosis, administración…)
  • Patógeno no cubierto (MOMR, hongos, M. tuberculosis, virus…)
  • Diagnóstico no infeccioso (atelectasia, TEP, neoplasia, SDRA, hemorragia pulmonar, neoplasia, fiebre no infecciosa)
  • Otro foco de infección
  • Complicaciones (empiema, absceso, cavitación...),

Riesgo de Staphylococcus aureus resistente (MRSA)

  • Factores de Riesgo de MOMR, principalmemte:

Antecedente de infección o colonización por MRSA

Desescalada < 4h: quitar antibiótico del Grupo 3 si no se identifican genes de resistencia a la meticilina en el PR-FilmArray

Un antibiótico del Grupo 1

Y

Un antibiótico del Grupo 2

Y

Un antibiótico del Grupo 3

Riesgo de Pseudomonas aeruginosa multirresistente

  • Factores de Riesgo de MOMR, principalmemte:

Antecedente de infección o colonización por este MOMR
Casos de MOMR (colonización o infección) en la unidad

Desescalada < 4h: cambiar antibiótico del Grupo 4 por uno del Grupo 1 si no se identifica Pseudomonas en el PR-FilmArray

Un antibiótico del Grupo 4:

Ceftolozano-Tazobactam 3 g / 8h (PE 3h)

ó

Ceftazidima-Avibactam 2,5 g / 8h (PE 3h)

ó

Colistina 3 MU / 8h (dosis de carga de 6 UM)

Riesgo de Acinetobacter baumannii multirresistente

  • Factores de Riesgo de MOMR, principalmemte:

Antecedente de infección o colonización por este MOMR
Casos de MOMR (colonización o infección) en la unidad

Desescalada < 4h: quitar antibiótico del Grupo 4 si no se identifica Acinetobacter en el PR-FilmArray

2 antibióticos del Grupo 4:

Cefidericol 2 g / 8h (PE 3h)

ó

Colistina 3 MU / 8h (dosis de carga de 6 UM)

Y

Tigeciclina 100 mg /12h (dosis de carga de 200 mg)

 

 

 

 

 

2 Definiciones de Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3)

(JAMA 2016;315:801)

Sepsis

Infección documentada o sospechada

y

Escala qSOFA ≥2 de 3 criterios:

  1. Presión arterial (PA) sistólica ≤ 100 mm Hg
  2. Escala de coma Glasgow ≤ 13
  3. Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm

ó

Escala SOFA ≥ 2 (puntuación basal + 2 puntos o más)

Shock Séptico

Criterios de Sepsis

y

Necesidad de vasopresores para tener una PA media ≥ 65 mm Hg

y

Lactato > 2 mmol/L

 

3 Escala de valoración de Disfunción o Insuficiencia Orgánica (Sequential Organ Failure Assessment)

(Intensive Care Med 1996; 22:707)

Escala SOFA modificada

6 Variables / Puntuación (0-24):

0

 1 2 3 4

Respiración:
PaO2/FiO2 (torr)

SaO2/FiO2		 > 400

≤ 400

221-301

≤ 300

142-220

≤ 200 (con VM)

67-141

≤ 100 (con VM)

<67

Coagulación:

Plaquetas (x103/ mm3)		 > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20

Hígado:

Bilirrubina (mg / dL)		 < 1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 >12

Cardiovascular:
Presión arterial media (mm Hg)

(dosis en mcg / kg / min)		 > 70 < 70 Dopamina (DA) ≤ 5

DA >5 o Dobutamina

ó Adrenalina (EN) ó Noradrenalina (NE) ≤ 0,1

DA >15

o EN o NE > 0,1

S.N.C.:

Glasgow Coma Score		 15 13-14 10-12 6-9 < 6

Renal:
Creatinina (mg / dL)

Diuresis (mL / 24h)		 < 1,2 1,2-1,9 2-3,4

3,5-4,9

< 500

> 5

< 200

Disfunción orgánica: 1-2 puntos       Insuficiencia (fallo) orgánica: > 2 puntos

 

4 Diagnóstico de la Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica

Escala clínica de infección pulmonar (Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS))

(Am Rev Respir Dis 1991;143:1121. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505. Respir Care 2011;56:1087)

5 Signos

 Valores Puntos (0-10)
Temperatura, ºC

≥ 36,5 o ≤ 38,4
≥ 38,5 o ≤ 38,9
≥ 39,0 o ≤ 36,0

 0
1
2
Leucocitos, nº/mm3

≥ 4.000 o ≤ 11.000
< 4.000 o > 11.000
> 50% cayados

 0
1
2
Secreciones traqueales

Ausentes o escasas (<14 aspiraciones)
Abundantes (≥14 aspiraciones)
Purulentas

 0
1
2
Oxigenación, paO2/FiO2, torr

> 240 o SDRA
≤ 240 sin SDRA

 0
2
Radiografía de tórax, imágenes

Sin infiltrados
Infiltrado difuso o en parches
Infiltrado localizado

 0
1
2

 

5 PRODIM / PROA-UCI

Perfiles de laboratorio de Microbiología:

 

NEUMONIA UCI

 

NEUMONIA INMNUNODEPRIMIDO

 

6 Alérgicos a Beta-Lactámicos: Antecedentes de: a) Reacciones leves. b) Reacciones tipo I anafilácticas mediadas por IgE. c) Reacciones tipos II, III, IV retardadas graves. Sin obviar la consulta a Alergología puede ayudar: