| BACTERIEMIA/FUNGEMIA RELACIONADA CON CATÉTER (Brc) |
Estafilococos coagulasa negativos (ECN) Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, BGN (Klebsiella spp., Enterobactercloaceae, E. coli, Serratia spp., P. aeruginosa) y cándida spp. |
La BRC debe considerarse si > 48 h de la inserción del catéter y hasta 48 h tras su retirada.
Se considera BRC si:
Clínica de infección sistémica (fiebre, tiritona, hipotensión. En lactantes: hipotermia, bradicardia o apnea), sin otro foco de infección aparente+/- signos de infección local.
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1 Hemocultivo periférico positivo*
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Uno de los siguientes:
- Si se ha retirado el catéter: cultivo de punta de catéter positivo + cultivo de sangre periférica positivo para el mismo microorganismo
- Si no se ha retirado el catéter: cultivo diferencial mayor** para el mismo microorganismo en el hemocultivo extraído de la luz del catéter con respecto al hemocultivo de sangre periférica.
**El hemocultivo central es mayor que el periférico si:
- Nº de colonias > 3 veces superior al del hemocultivo periférico
- Positivización de hemocultivo central ≥ 2 horas antes que en el hemocultivo periférico.
*Si no es posible obtener cultivo periférico, extraer cultivos de las diferentes luces del catéter.
Aumento de la probabilidad de BRC si:
-La clínica desaparece a las 24-48 h de la retirada del catéter.
- Sepsis grave/shock séptico.
- Hipotensión tras infundir por el catéter.
- Signos locales de infección (pus, eritema, induración)
Si gérmenes habitualmente contaminantes de la piel (ej: estafilococos coagulasa negativos, Estreptococo viridans, Bacillus spp., Propionibacterium acnes y algunas especies de Clostridium) extraer ≥ 2 cultivos positivos de CVC y periférico. |
Inicio PRECOZ si: sepsis grave o shock, signos de infección sistémica con signos locales de infección, neutropenia, inmunosupresión grave o factores de riesgo de bacteriemia complicada (prótesis valvulares, marcapasos).
- No neutropénico y sin factores de riesgo:
Cefotaxima +Vancomicina o Teicoplanina
Cefepime + Vancomicina o Teicoplanina
Meropenem + Amikacina +
Vancomicina / Teicoplanina
- Sospecha de candidemia¥ en paciente estable y sin tratamiento previo con azoles: Fluconazol
- Sospecha de candidemia¥ en paciente no neutropénico,o inestable, o con tratamiento previo con azoles, o con insuficiencia hepática: Micafungina
- Sospecha de candidemia¥ en paciente neutropénico: Caspofungina
¥: inmunosupresión, antibioterapia prolongada, cirugía abdominal, nutrición parenteral.
- Tromboflebitis supurada: confirmación radiológica, antibioterapia min 3-4 semanas.
- Bacteriemia persistente, osteomielitis: antibioterapia 4-6 semanas.
TRATAMIENTO DIRIGIDO:
- SCN: Cloxacilina / Cefazolina.
- Si SCNMR: Vancomicina / Teicoplanina
Si se retira catéter: Podría valorarse no administrar antibioterapia en caso de bacteriemia no complicada sin otros dispositivos intravasculares.
Si no retira catéter:5-7 días y sellado: 10-14 días.
Si S. lugdunensis: (tratar como S. aureus). RETIRAR catéter y antibioterapia 14 días
- S. aureus: RETIRAR catéter + Cloxacilina / Cefazolina.
- Si SAMR: Vancomicina / Teicoplanina / Daptomicina.
Durante min. 14 días/4-6 semanas si BRC complicada (endocarditis, osteomielitis).
- BGN: valorar retirada de catéter y antibioterapia 7-10 días.
P.aeruginosa: (según sensibilidad, el de menor espectro posible y no necesariamente esquema combinado) Ceftazidima/Cefepime<Piperacilina-Tazobactam<Carbapenemas durante 7-14 días.
Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia:
Trimetoprim - Sulfametoxazol
- Enterococos (E. faecalis, E. faecium): RETIRAR catéter + ampicilina
Si enterococo R o alérgicos a penicilina: vancomicina. Si R a ampicilina y vancomicina: linezolid/daptomicina. Durante 7-10 días.
- Candidemia: RETIRAR catéter + antifúngicos dirigidos durante 14 días desde el primer hemocultivo negativo.
C. albicans, C. tropicalis y C. parapsilosis sensible a fluconazol: Fluconazol
Candida glabrata y C. krusei: Caspofungina
C. parapsilosis resistente a fluconazol: Anfotericina B liposomal |
SE DEBE DE DEJAR DE USAR EL CATÉTER SIEMPRE!!
Retirar catéter si:
- Bacteriemia complicada: sepsis grave o shock séptico, hemocultivo positivo >72 h, tromboflebitis supurada, endocarditis, osteomielitis, émbolo séptico.
- Neutropenia
- Pus en el punto de inserción.
- BRC asociada a catéter transitorio.
- S. aureus, enterococo,BGN, hongos, micobacterias, P.aeruginosa, Corynebacterium JK, S. maltophilia.
- Bacteriemia persistente >72 horas.
- Si gérmenes poco virulentos pero difíciles de erradicar (Bacillus spp., Micrococcus spp. o propionibacterium) tras múltiples hemocultivos positivos.
- Conservar catéter si: infecciones no complicadas (S. epidermidis, Corynebacterium no JK o Streptococcus ssp), que NO sean debidas a S. aureus, BGN, enterococo, P.aeruginosa, Bacillus spp., Microccocus spp., propionibacterium, Corynebacterium JK, S. maltophilia, hongos o micobacterias: antibioterapia sistémica + sellado del catéter# (12-48 h) durante 7-14 días y realizar hemocultivos de control cada 72-96 h.
#Sellado de catéter (ver protocolo de Farmacia en Guía Antimicrobiana).
No se debe recambiar catéter sobre guía.
- Hemocultivo de control a las 48-72 h si: no retirada de catéter, si S. aureus, si persiste fiebre, si no respuesta clínica a las 48-96 h de tratamiento adecuado, si reaparece la fiebre o si se sospecha endocarditis.
- Ecocardiografía si: s.aureus, enterococo, cándida, bacteriemia prolongada, focos metastásicos, CVC implantable, dispositivos intracardiacos, endocarditis previa, cardiopatía estructural.
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