INFECCIONES ORALES, FARÍNGEAS, SINUSALES, ÓTICAS y OFTALMOLÓGICAS

INFECCIONES DE LA CAVIDAD ORAL

CANDIDIASIS ORAL

Es un indicador de inmunodepresión.

*Oral: Nistatina:
5 ml / 6-8 horas (enjuagar y tragar) 7 días.

*Orofaríngea:
Fluconazol:100 mg / día 7-14 días.

Cultivo para antibiograma,
si es de repetición o no responde.

Si prótesis, limpiar y suspender en clorexidina (por la noche)

GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA

El tratamiento es más útil si se realiza precozmente (< 72h del inicio de los síntomas)

- Aciclovir 400 mg / 8h

- Alternativas ( más caras, pero más cómodas):

Valaciclovir 1 gr / 12h

Famciclovir 500 mg / 12h

- Si no se tolera la vía oral, emplear Aciclovir IV (5 mg / kg / 8h)

- Valorar necesidad de tratamiento
si episodios frecuentes, o presentación
con fiebre y dificultad para la ingesta

- En casos graves tomar muestras para PCR (vesículas)

No se recomienda la administración de rutina de antivirales tópicos ni orales para el herpes labial en pacientes inmunocompetentes

Tratamiento precoz (<72h) del episodio (si molesto o individualizar).

- Aciclovir 200 mg, 5 veces al día o bien 400 mg / 8h 3 veces al día durante 5 días

- Alternativas:

HERPES LABIAL RECURRENTE

Considerar diversas estrategias:
- Sin tratamiento
- Terapia episódica
- Terapia supresora crónica

Si > 6 recurrencias al año:
-Tratamiento crónico supresor durante un año:

* Aciclovir 400 mg / 12h o     

Polimicrobiana
(Streptococcus, Lactobacilus, Actinomices, Staphylococcus)

Pulpitis (caries)

Abceso periapical
(flemón)

Pericoronitis

- Amoxicilina vo 500mg cada 8h, v.o. (preferido )

- Si complicación o falta de respuesta:

Amoxicilina Clavulánico 500 mg / 8h

- Alergia: Clindamicina 300 mg / 6h

Duración de tto: 7 días

Valorar drenaje del foco y/o extracción de la pieza dentaria en mal estado

INFECCIONES FARÍNGEAS

- Virus (mayoría casos en adulto)

- Streptococcus grupo A ( S.pyogenes)

-Menos comunes:

S. Grupo CyD
Mycoplsma pneumonie;

- ATB: para prevención de Fiebre Reumática y complicaciones supurativas

Cultivo faríngeo:  prueba gold standar para el diagnóstico de faringitis bacterianas

*Virus: Sintomático

*S.Pyogenes:

- Amoxicilina 500 mg / 8h vo x 5-10 días

- Penicilina G benzatina 1.2 MU (dosis única) im

*Alergia:

- Clindamicina 300 mg / 8h vo 10 días

No está indicado el empleo de esteroides

- Resistencia de S pyogenes a macrólidos: > 20%

- Contagioso: Desaparece tras 24-48h del inicio del ATB

- Infección recurrente por S.pyognes: suelen ser reinfecciones.

Si recidivas >4-6/por año: amigdalectomía

Criterios de Centor modificados ( Mclsaac):  evaluan el riesgo de infección por S pyogenes:

Tª>38ºC (1 punto);

Ausencia de tos ( 1 punto)

Adenopatías cervicales anteriores dolorosos (1 punto)

Exudado faríngeo o hiperplasia amigdalar ( 1 punto );

Edad:3-14a ( +1punto);15-44 (0 puntos);

> o igual 45 ( - 1 punto):

< igual 1 punto: No precisa ATB ni cultivo.

2-3 puntos: test rápido de antígeno o cultivo, esperar y tratar a los positivos.

INFECCIONES PEROFUNDAS CERVICALES

Absceso parafaríngeo, sublingual, submaxilar, angina de Ludwing,
absceso retrofaríngeo,
flebitis séptica yugular interna (sdr Lemierre)

Infección polimicrobiana:

Streptococcus grupo viridans, Haemophilus influenzae, enteobacterias, P. aeruginosa, anaerobios (Prevotella, Peptostreptococcus,   Fusobacterium necrophorum), Actinomyces

Fuentes:

- dentaria (2-3er molares inferiores),
- otógenica
- senos paranasales

Fiebre, odinofagia, trismo, movilidad cervical limitada, estridor, protusión lingual y elevación del suelo de la boca

Al ser abscesos profundos pueden pasar desapercibidos

Embolismos sépticos en caso de tromboflebitis yugular (pulmonares los más frecuentes)

Amoxicilina Clav 1-2 gr/8h iv

- Alergia: Clindamicina 600 mg/8h + Aztreonam 1 g/8h)

*Graves: Ceftriaxona 1-2 g/24h+ Clindamicina 600 mg /8h

*Nosocomial, ATB previo, comorbilidades severas: Piperazilina / Tazobactam 4 gr/6-8h iv (PE de 4h a partir de la 2ª dosis) +/- Linezolid (600 mg/12h)

- Alergia: Clindamicina 600 mg/8h+ Aztreonam 1 g/8h

CONSIDERARLA UNA URGENCIAMÉDICO-QUIRÚRGICA:

Confirmar con TAC cervical

Drenaje si:

-Afectación parafaríngea o prevertebral con toma de muestra para anaerobios (Portagerm)

- Si fracasa el tratamiento médico en las primeras 48h

Complicaciones graves:

1. Compromiso de vía respiratoria
2. Mediastinitis
3. Absceso epidural

H.influenzae;

S. pneumonie;

S. pyogenes;

S.aureus;

N. menigitidis

Infección grave

Diagnóstico: rinofibrolaringoscopia directa (valora  compromiso de la vía aérea, toma de muestras)

Control de vía aérea, no requiere IOT sistematicamente pero considerar ingreso en UCI

*Ceftriaxona 1g / 12h iv ± cobertura para Gram + (linezolid, vancomicina) si hay factores de riesgo (I. renal, DM2, hospitalización reciente)

*Alergia: Levofloxacino 750 mg / 24h + Clindamicina 600 mg / 8h Iv

Tras vacunación sistemática en la infancia, ha aumentado la edad de presentación

Dexametasona 4 mg / 6h (escasa evidencia)

IOT profiláctica si hay signos de obstrucción de vía aérea.

Sintomático

INFECCIONES SINUSALES

S. pneumonie,
H. influenzae,
M. catharralis

Virus

Microbiota orofaríngea (origen dentario)

Infección bacteriana:

->10 días sin mejoría
->igual 39ºC
-Secreción nasal purulenta + 3-4 días
-Mejoría inicial y empeoramiento posterior

RX de senos paranasales: escasa utilidad (inespecífica)

TAC de senos si:

- Infección periorbitaria
- Tumor rinosinusal
- Fracaso de 2ª línea de ATB
- Dolor facial intenso
- Dolor indicativo de origen dentario
- Inmunodeprimidos
- Sospecha de trombosis de senos cavernosos
- Sospecha de absceso epidural

*Sólo tratamiento sintomático en la mayoría de casos. Lavados nasales con  solución salina 1 o 2 veces al día

Infección bacteriana:
* Tto domiciliario: Amoxicilina -Clavulánico 875/125 mg/8h, vo
* Ingreso:
Amox/clav 1-2 g/8h o Ceftriaxona 1-2g/día
*Alergia:
Levofloxacino 750 mg cada 24h

Duración: 5-7 días

*Inmunodeprimidos, nosocomiales, FQ:
Betalactámico antipseudomónico en PE (ceftazidima 1 g/8h) + levofloxacino (750 mg-1 g//d)
+/- linezolid (600 mg/12h) o daptomicina (8-10 mg/kg/día)

*Alergia a betalactámicos:
Aztreonam 1-2g/8h + Levofloxacino (750 mg-1 g/d)

-Sospecha fúngica:

- Precaución con descongestionantes (fenilefrina, oximetazolina) y antihistamínicos

- No se recomiendan cultivos nasofaríngeos (no fiables). Obtener cultivo de seno paranasal, guiado endoscópicamente (cuantitativo) y considerar drenaje si:

- no hay respuesta a tto empírico
- Infección grave
- Inmunodeprimidos
- extensión a estructuras vecinas
- siempre en infección fúngica

No emplear corticoides sistémicos

No emplear macrólidos ni septrin por la elevada resistencia del neumococo

FIBROSIS QUÍSTICA

Además de lo anterior: S. aureus; P. aeruginosa; enterobacterias

INFECCIONES ÓTICAS

S. pneumoniae
H. influenzae (tipo b, raro en vacunados)
M. Catarrhalis
Virus (VRS, rhinovirus, adenovirus, enterovirus y virus influenzae)

Más frecuente en niños

ATB si:

- Ausencia de mejoría tras 48-72 h de tratamiento sintomático.

- Fiebre>39ºC
- Otalgia intensa
- Otorrea

En pacientes inmunosuprimidos, hacer valoración ORL.

TIMPANOCENTESIS:

- En inmunodeprimidos
- Si mala evolución  
- Infección grave

EMPÍRICA:

Amoxicilina 500 mg / 8h vo 10 días
Si no mejora en 48 h, Amoxicilina-
C lavulánico 875 mg / 8h 10 días

Si precisa ingreso:

Ceftriaxona 1-2 g / día ó
Amoxicilina-Clavulánico 1-2 g / 8h

Duración tto:

Leve-moderada: 5-7d
Severo: 10d.

Alergia:

Levofloxacino 750 mg / 24h 10d ó
Cefditorén 400 mg / 12h (si reacción no anafiláctica)

Control del DOLOR: Analgésicos sistémicos.
No emplear AAS en niños.
NO usar antihistamínicos descongestionantes nasales, ni GC.

Altas tasas de resistencia del S. pneumonaie a TMP/SMX y macrólidos se asocian a fracaso clínico: no usar en infecciones graves.

AGUDA:

S. pneumoniae,
H. influenzae,
M. catarrhalis

CRÓNICA:
P. aeruginosa,

Complicación de OMA.

Eritema, hinchazón o dolor en área retroauricular y desplazamiento anteroinferior del pabellón auricular (1ó más criterios)

Ingreso hospitalario.

Tto hospitalario:
Amoxicilina-Clavulánico 1-2g / 8h o ceftriaxona 1-2 g / 24h iv

Alergia: Levofloxacino 750 mg/24h iv.

Timpanocentesis: cultivo.

Valorar TAC con contraste de hueso temporal y TAC craneal si complicaciones (extensión fuera de la mastoides: parálisis facial, pérdida auditiva...

P. aeruginosa
S. aureus
C. albicans

Ciprofloxacino tópico 0,3%, 2-4 gotas / 8h

SARM
Aspergillus fumigatus

Diabéticos mal controlados.

Afectación partes blandas faciales y craneales con necrosis,
afectación de pares craneales

Ingreso hospitalario.

Betalactámico con actividad antipseudomónica en PE (Ceftazidima 2g / 8h, Cefepime 2 g / 8h, Meropenem 2g / 8h)

Alergia: Ciprofloxacino 400 mg / 8-12h iv

Añadir Ciprofloxacino tópico 0,3% (2-4 gotas/8h), limpieza

Desbridamiento por ORL

Control glucémico estricto

TAC hueso temporal y Gammagrafía ósea   (osteomielitis)

Si se confirma afectación ósea: 6-10 semanas de tratamiento

INFECCIONES OFTALMOLÓGICAS

S. pneumoniae
H. influenzae,
M. catharralis,
S. aureus,
Anaerobios,
S. pyogenes

TAC/RMN

Especial cuidado con las trombosis de seno cavernoso (quemosis, proptosis y oftalmoplejía)

Celulitis preseptal:
Afecta sólo a párpados
Permite tto vía oral

Celulitis post-septal:
Grave
Compromete la visión

Tto domiciliario:

Amoxicilina-Clavulánico 875 / 125 mg cada 8h Alérgicos: Clindamicina

Tto hospitalario: Cloxacilina 2g / 4-6h + Ceftriaxona 2g / 24h +/- Clindamicina 600 mg / 8h o Metronidazol 500 mg / 8h

Alergicos:

Duración tratamiento:
7-14 días
Si sinusitis etmoidal severa o destrucción ósea de senos: 4 sem

Biopsia quirúrgica si:
Escasa respuesta a ATB, Empeoramiento agudeza visual
Cambios pupilares

Drenaje quirúrgico:
Si abscesos >10mm
Escasa respuesta a ATB

Post-cirugía ocular:

Aguda (<30 días): E. coagulasa negativo, S. aureus, Estreptococos
Crónica (>30 días): Cutibacterium acnes

Post-inyección intravítrea:

E. coagulasa negativo, S. aureus

Post-traumática:

Bacillus cereus, E. coagulasa negativo, Estreptococos, Enterobacterias, Hongos

Secundaria a infección corneal:

Hongos, S. aureus, Estreptococos, P.aeruginosa

Endógena (metastásica): Hongos (Candida),
S. aureus, Enterobacterias,

Muestra de aspirado de humor vítreo en tubo
estéril (desechar la aguja de punción) o lente intraocular en tubo con caldo de cultivo

Aspiración del vítreo o vitrectomía urgente:
pilar fundamental del tto si hay afectación vítrea moderada o grave (agudeza visual reducida)

Tratamiento sistémico: * como adyuvante en endoftalmitis exógenas

*Fundamental en las exógenas (previa extracción de HC)

Tto intravítreo:

Ceftazidima 2mg  + Vancomicina 1mg diluídos en 0.1 cc SSF (1 ó 2 dosis) (puede repetirse a las 48h si persiste clínica o empeora inflamación ocular)

Alérgicos: Clindamicina 1mg + Amikacina 0,4 mg

MÁS

Tto sistémico:

(Linezolid 600mg/12h iv ó vo ó Vancomicina 15-20mg/kg/8-12h) + Ceftazidima 2g/8h iv 7-10 días.

Sospecha fúngica(empírico):

Anfotericina B intravítrea (5-10µg en 0.1ml SSF) + Anfotericina B liposomal 5mg/kg/día iv.)
No emplear equinocandinas

Candida ssp:

Voriconazol intravitreo (100 µg en 0,1 ml SSF) + Voriconazol oral (carga 400 mg/12h (2 dosis) seguido de 300 mg/12h o Fluconazol (800 mg de carga seguidos de 400-800 mg/día) 6-12 sem

Empleo de corticoides tópicos (acetato de prednisolona 1% o dexametasona 1% cada 1 o 2 horas) para control de la inflamación en cámara anterior.  Se recomienda administrar tras el tratamiento antibiótico intravítreo

Aplicaciones de colirios:

*Colirios midriáticos ciclopléjicos (atropina)
*Colirios antiinflamatorios (Dexametasona)
*Hipotensores oculares (timolol, acetazolamida)